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重要事項説明書
重要事項説明書
訪問介護サービス重要事項説明書
この「重要事項説明書」は、介護保険法第７０条第１項の規定に基づき、指定訪問介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事業者名称：アルテミス・アポロン株式会社
代表者氏名：濵田 朋子
本社所在地：東京都世田谷区千歳台４－２６－２芦花公園スカイハイツ６０３
電話：０３－６４１１－３８８５ FAX:０３－６４１１－３８８４
法人設立日： ２０２３年 ６月１２日
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称：アルテミス ケア
介護指定日：２０２３年９月１日（東京都 指定事業者番号 １３７１２１７０５８）
事業所所在地：東京都世田谷区千歳台４－２６－２芦花公園スカイハイツ６０３
電話：０３－６４１１－３８８５ FAX:０３－６４１１－３８８４
管理者氏名：濵田 朋子
事業実施地：東京都（島しょを除く）
(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的： アルテミス・アポロン株式会社が運営するアルテミス ケア（以下「事業所」という。）
において実施する指定訪問介護事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保する
ために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、要介護状態にある利用者に対し、
指定訪問介護の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意見及び人格を尊重し、
利用者の立場に立った親切な指定訪問介護の確保を目的とする。
運営の方針：１事業所が実施する事業は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ
自立した日常生活を営むことが出来るように配慮して、身体介護その他の生活全般に
わたる 援助を行う。
２事業の実施に当たっては、利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止に資するよう、
その目的を設定し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めるものとする。
３事業の実施に当たっては、利用者の所在する区市町村、居宅介護支援事業者、地域包括
支援センター、その他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを
提供する者との連携に努めるものとする。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
・営業日：月曜日～金曜日 （１２月２９日～１月３日を除く）・営業時間：９時～１８時
(4)サービス提供可能な日と時間帯
・サービス提供日：３６５日 ・サービス提供時間：サービス内容による
(5)事業所の職員体制 管理者：濵田 朋子
職種 職務内容 人員数
管理者 ・従業者及び業務の管理を、一元的に行うとともに、従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 常 勤１名
サービス提供責任者 ・訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明し、同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
・指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
・指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
・ヘルパー等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
・利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
・サービス担当者会議の出席等、ケアマネジャーと連携を図ります。
・訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに利用者の状況についての情報を伝達します。
・訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
・訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
・訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
・その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 常 勤１名
非常勤０名
訪問介護員 ・訪問介護計画に基づき、指定訪問介護のサービスを提供します。
・サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。
・サービス提供責任者から利用者についての情報伝達を受けます。
・サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けます。
常 勤４名
非常勤３名
(6)事業所の第三者評価について
第三者評価実施の有無 有 ・ 無 実施した直近の年月日 年 月 日
実施した評価機関の名称 評価結果の開示状況 有 ・ 無
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 サービスの内容
訪問介護計画の作成 利用者に係るケアマネジャーが作成したケアプランに基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
身体介助 食事介助、入浴介助、排泄介助、更衣介助、身体整容、体位変換、移動・移乗介助、服薬介助、起床・就寝介助などを行います。
生活援助 買い物代行、調理、掃除、洗濯などを行います。
自立生活支援のための見守り的援助
・利用者と一緒に手助けしながら行う調理。
・入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含みます。）を行います。
・ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
・排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。
・洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。
(2)訪問介護員の禁止行為
① 医療行為
② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④ 利用者の同居家族に対するサービス提供
⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑦ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するための
緊急時や、やむを得ない場合を除く）
⑧ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3)提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
身体介護
区分 基本単位 利用料 利用者負担額
１割負担 ２割負担 ３割負担
20分未満 163 1858円 186円 372円 558円
20分以上
30分未満 244 2781円 278円 556円 834円
30分以上
1時間未満 387 4411円 441円 882円 1323円
1時間以上
1時間30分未満 567 6463円 646円 1292円 1938円
1時間30分以上 30分増すごとに 82 934円 94円 188円 282円
生活援助
区分 基本単位 利用料 利用者負担額
１割負担 ２割負担 ３割負担
20分以上
45分未満 179 2040円 204円 408円 612円
45分以上 220 2508円 251円 502円 753円
通常料金 ２５％割り増し ５０％割り増し ２５％割り増し
8:00～18:00 18:00～22:00 22:00～6:00 6:00～8:00
※ サービス提供時間数は、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）に
よるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、
居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員よるサービス提供が困難であると認められる場合で、
利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。
※ 要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における
外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に30分～1時間以上を要し、かつ
当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。
加算 基本単位 利用料 利用者負担額 算定回数等
1割負担 2割負担 3割負担
緊急時訪問介護加算 100 1140円 114円 228円 342円 1回の要請に対して1回
初回加算 200 2280円 228円 456円 684円 初回利用のみ1月につき
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について
(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた
場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
・ 草むしりや草木のみずやり、庭の掃き掃除や園芸
・ 犬の散歩やトイレ掃除等ペットの世話
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ、室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
４ その他の費用について
① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。
② キャンセル料 サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
前日１８時までのご連絡の場合 キャンセル料は不要です
上記までにご連絡のない場合 １提供当たりの基本料金の
５０％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 利用者の別途負担となります。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 実費相当を請求いたします。
５ 利用料利用者負担額（介護保険適用の場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額は、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１５日までに利用者にお届けします。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等
ア 下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
① 現金支払い ②利用者指定口座からの自動振替
お支払いの確認をしましたら、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由が
ないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが
無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員の変更をご希望される場合の相談窓口について
担当する訪問介護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 ア相談担当者氏名 濵田 朋子
イ電話番号０３－６４１１－３８８５FAX０３－６４１１－３８８４
ウ 受付日及び受付時間 月～金 ９時～１８時
※ 担当する訪問介護員の変更に関してはできるだけ調整を行いますが、人員などによりご希望にそえない
場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の
有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった
場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者
及び家族の意向を踏まえて、｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、
利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
（3） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の
状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次のとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 濵田 朋子
（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による
虐待を発見した場合は、速やかにこれを区市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者及び家族の個人情報を用いません。
② 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を
行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
＜緊急連絡先＞ 氏名 電話番号 続柄
＜主治医＞ 医療機関名 医師名 電話番号
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、区市町村、利用者の家族、利用者に
係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【世田谷区の窓口】
砧総合支所保健福祉課 電話番号 ０３－３４８２－８１９３
受付時間 ９：００ ～ １７：００ (土日祝は休み)
【居宅支援事業所の窓口】 事業所名
電話番号
担当介護支援専門員
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名： 三井住友海上火災保険
保険名： 福祉事業者総合賠償責任保険
12 身分証携行義務
訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた
時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、
利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の
把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
① 指定訪問介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と
密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の
同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面
またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
① サービスごとに、そのサービスの提供日、内容等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受ける
こととします。
② 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日
から２年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することが
できます。
16 業務継続計画の策定等
(1) 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2) 感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
(3) 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
17 衛生管理等
(1) 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
(3) 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
(4) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を
設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
１ 指定訪問介護の提供に係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために必要な措置
講じるものとする。
２ 事業所は、提供した指定訪問介護に関し、介護保険法第２３条の規定により区市町村が行う文書
その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該区市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び
区市町村が行う調査に協力するとともに、区市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は
助言に従って必要な改善を行うものとする。
３ 事業所は、提供した指定訪問介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う
調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は
助言に従って必要な改善を行うものとする。
(2)苦情申立の窓口
【事業者の窓口】
アルテミス ケア (電話番号) 03-6411-3885
担当：濵田 朋子
【東京都の窓口】
介護保険課 事業者担当 (所 在 地)東京都新宿区西新宿２－７－１
小田急第一生命ビル １８階
(電話番号) 03-3344-8517
【公的団体の窓口】
東京都国民健康保険団体連合会
介護福祉部 介護保険課 (所 在 地)東京都千代田区飯田橋３－５－１
東京区政会館１１階
(電話番号) 03-6238-0207
介護保険法第７０条第１項の規定に基づき、利用者は事業所から、重要事項の内容について説明を受けた
ことを証するため、本書2通作成し利用者及び事業所双方が署名のうえ、各1通保有する。
19 重要事項説明の年月日 年 月 日
事業者名 アルテミス ケア 説明者
私は、重要事項の内容について説明を受け、その内容を理解しました。
利用者名
代理人名
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事業者名称：アルテミス・アポロン株式会社
代表者氏名：濵田 朋子
本社所在地：東京都世田谷区千歳台４－２６－２芦花公園スカイハイツ６０３
電話：０３－６４１１－３８８５ FAX:０３－６４１１－３８８４
法人設立日： ２０２３年 ６月１２日
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称：アルテミス ケア
介護指定日：２０２３年９月１日（東京都 指定事業者番号 １３７１２１７０５８）
事業所所在地：東京都世田谷区千歳台４－２６－２芦花公園スカイハイツ６０３
電話：０３－６４１１－３８８５ FAX:０３－６４１１－３８８４
管理者氏名：濵田 朋子
事業実施地：東京都（島しょを除く）
(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的： アルテミス・アポロン株式会社が運営するアルテミス ケア（以下「事業所」という。）
において実施する指定訪問介護事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保する
ために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、要介護状態にある利用者に対し、
指定訪問介護の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意見及び人格を尊重し、
利用者の立場に立った親切な指定訪問介護の確保を目的とする。
運営の方針：１事業所が実施する事業は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ
自立した日常生活を営むことが出来るように配慮して、身体介護その他の生活全般に
わたる 援助を行う。
２事業の実施に当たっては、利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止に資するよう、
その目的を設定し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めるものとする。
３事業の実施に当たっては、利用者の所在する区市町村、居宅介護支援事業者、地域包括
支援センター、その他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを
提供する者との連携に努めるものとする。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
・営業日：月曜日～金曜日 （１２月２９日～１月３日を除く）・営業時間：９時～１８時
(4)サービス提供可能な日と時間帯
・サービス提供日：３６５日 ・サービス提供時間：サービス内容による
(5)事業所の職員体制 管理者：濵田 朋子
職種 職務内容 人員数
管理者 ・従業者及び業務の管理を、一元的に行うとともに、従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 常 勤１名
サービス提供責任者 ・訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明し、同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
・指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
・指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
・ヘルパー等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
・利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
・サービス担当者会議の出席等、ケアマネジャーと連携を図ります。
・訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに利用者の状況についての情報を伝達します。
・訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
・訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
・訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
・その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 常 勤１名
非常勤０名
訪問介護員 ・訪問介護計画に基づき、指定訪問介護のサービスを提供します。
・サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。
・サービス提供責任者から利用者についての情報伝達を受けます。
・サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けます。
常 勤４名
非常勤３名
(6)事業所の第三者評価について
第三者評価実施の有無 有 ・ 無 実施した直近の年月日 年 月 日
実施した評価機関の名称 評価結果の開示状況 有 ・ 無
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 サービスの内容
訪問介護計画の作成 利用者に係るケアマネジャーが作成したケアプランに基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
身体介助 食事介助、入浴介助、排泄介助、更衣介助、身体整容、体位変換、移動・移乗介助、服薬介助、起床・就寝介助などを行います。
生活援助 買い物代行、調理、掃除、洗濯などを行います。
自立生活支援のための見守り的援助
・利用者と一緒に手助けしながら行う調理。
・入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含みます。）を行います。
・ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
・排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。
・洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。
(2)訪問介護員の禁止行為
① 医療行為
② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④ 利用者の同居家族に対するサービス提供
⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑦ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するための
緊急時や、やむを得ない場合を除く）
⑧ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3)提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
身体介護
区分 基本単位 利用料 利用者負担額
１割負担 ２割負担 ３割負担
20分未満 163 1858円 186円 372円 558円
20分以上
30分未満 244 2781円 278円 556円 834円
30分以上
1時間未満 387 4411円 441円 882円 1323円
1時間以上
1時間30分未満 567 6463円 646円 1292円 1938円
1時間30分以上 30分増すごとに 82 934円 94円 188円 282円
生活援助
区分 基本単位 利用料 利用者負担額
１割負担 ２割負担 ３割負担
20分以上
45分未満 179 2040円 204円 408円 612円
45分以上 220 2508円 251円 502円 753円
通常料金 ２５％割り増し ５０％割り増し ２５％割り増し
8:00～18:00 18:00～22:00 22:00～6:00 6:00～8:00
※ サービス提供時間数は、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）に
よるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、
居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員よるサービス提供が困難であると認められる場合で、
利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。
※ 要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における
外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に30分～1時間以上を要し、かつ
当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。
加算 基本単位 利用料 利用者負担額 算定回数等
1割負担 2割負担 3割負担
緊急時訪問介護加算 100 1140円 114円 228円 342円 1回の要請に対して1回
初回加算 200 2280円 228円 456円 684円 初回利用のみ1月につき
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について
(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた
場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
・ 草むしりや草木のみずやり、庭の掃き掃除や園芸
・ 犬の散歩やトイレ掃除等ペットの世話
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ、室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
４ その他の費用について
① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。
② キャンセル料 サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
前日１８時までのご連絡の場合 キャンセル料は不要です
上記までにご連絡のない場合 １提供当たりの基本料金の
５０％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 利用者の別途負担となります。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 実費相当を請求いたします。
５ 利用料利用者負担額（介護保険適用の場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額は、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１５日までに利用者にお届けします。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等
ア 下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
① 現金支払い ②利用者指定口座からの自動振替
お支払いの確認をしましたら、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由が
ないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが
無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員の変更をご希望される場合の相談窓口について
担当する訪問介護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 ア相談担当者氏名 濵田 朋子
イ電話番号０３－６４１１－３８８５FAX０３－６４１１－３８８４
ウ 受付日及び受付時間 月～金 ９時～１８時
※ 担当する訪問介護員の変更に関してはできるだけ調整を行いますが、人員などによりご希望にそえない
場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の
有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった
場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者
及び家族の意向を踏まえて、｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、
利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
（3） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の
状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次のとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 濵田 朋子
（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による
虐待を発見した場合は、速やかにこれを区市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者及び家族の個人情報を用いません。
② 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を
行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
＜緊急連絡先＞ 氏名 電話番号 続柄
＜主治医＞ 医療機関名 医師名 電話番号
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、区市町村、利用者の家族、利用者に
係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【世田谷区の窓口】
砧総合支所保健福祉課 電話番号 ０３－３４８２－８１９３
受付時間 ９：００ ～ １７：００ (土日祝は休み)
【居宅支援事業所の窓口】 事業所名
電話番号
担当介護支援専門員
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名： 三井住友海上火災保険
保険名： 福祉事業者総合賠償責任保険
12 身分証携行義務
訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた
時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、
利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の
把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
① 指定訪問介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と
密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の
同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面
またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
① サービスごとに、そのサービスの提供日、内容等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受ける
こととします。
② 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日
から２年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することが
できます。
16 業務継続計画の策定等
(1) 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2) 感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
(3) 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
17 衛生管理等
(1) 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
(3) 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
(4) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を
設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
１ 指定訪問介護の提供に係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために必要な措置
講じるものとする。
２ 事業所は、提供した指定訪問介護に関し、介護保険法第２３条の規定により区市町村が行う文書
その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該区市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び
区市町村が行う調査に協力するとともに、区市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は
助言に従って必要な改善を行うものとする。
３ 事業所は、提供した指定訪問介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う
調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は
助言に従って必要な改善を行うものとする。
(2)苦情申立の窓口
【事業者の窓口】
アルテミス ケア (電話番号) 03-6411-3885
担当：濵田 朋子
【東京都の窓口】
介護保険課 事業者担当 (所 在 地)東京都新宿区西新宿２－７－１
小田急第一生命ビル １８階
(電話番号) 03-3344-8517
【公的団体の窓口】
東京都国民健康保険団体連合会
介護福祉部 介護保険課 (所 在 地)東京都千代田区飯田橋３－５－１
東京区政会館１１階
(電話番号) 03-6238-0207
介護保険法第７０条第１項の規定に基づき、利用者は事業所から、重要事項の内容について説明を受けた
ことを証するため、本書2通作成し利用者及び事業所双方が署名のうえ、各1通保有する。
19 重要事項説明の年月日 年 月 日
事業者名 アルテミス ケア 説明者
私は、重要事項の内容について説明を受け、その内容を理解しました。
利用者名
代理人名