訪問介護本舗 旭川　　運　営　規　程
訪問介護事業・第１号訪問事業


（事業の目的）
第１条　ルリー合同会社（以下、「運営法人」という）が開設する訪問介護本舗 旭川（以下、「事業所」という。）が行う訪問介護事業及び第１号訪問事業（以下、「事業」という）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、要介護者、要支援者又は事業対象者（以下、「要介護者等」という）に対し、事業所の介護福祉士、訪問介護員研修の修了者等（以下、「訪問介護員等」という）が、利用者の居宅において入浴、排せつ、食事の介護、その他の生活全般にわたる世話又は支援等の適切な訪問介護及び札幌市訪問型サービス（以下「訪問介護等」という）を提供することを目的とする。

（運営の方針）
第２条　事業の実施に当たっては、要介護者等となった場合においても、心身の特性を踏まえて、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる世話又は支援を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指す。また、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努める。
２　事業の実施に当たっては、要介護者等となることの予防又はその状態の軽減若しくは悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うとともに、事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、市町村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、他の居宅サービス事業者、他の介護予防サービス事業者、他の指定事業者、その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等と密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
３　事業の実施に当たっては、自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図る。

（事業所の名称等）
第３条　事業を行う事業所の名称及び所在地は次のとおりとする。
一　名称　　訪問介護本舗 旭川
二　所在地　北海道旭川市末広四条4丁目１－１８ シャトラン １階 １０１号室

（職員の職種、員数及び職務内容）
第４条　事業所に勤務する職員の職種、員数及び職務内容は次のとおりとする。
一　管理者　１名
管理者は事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行い、また、当該事業所の従業者に法令及びこの規程を遵守させるため必要な命令を行う。
二　サービス提供責任者　１名
サービス提供責任者は事業所に対する訪問介護等の利用の申込みに係る調整、訪問介護員等に対する技術指導、訪問介護計画、第１号訪問事業計画書（以下、「訪問介護計画等」という。）の作成等を行う。
三　訪問介護員等
　　訪問介護員等の員数
常勤（人） 非常勤（人）
専従 ２人
兼務 １人
　　　訪問介護員等は訪問介護等の提供に当たる。


（営業日及び営業時間）
第５条　事業所の営業日及び営業時間は次のとおりとする。
一　営業日　　　　　：月曜日から金曜日までとし、祝日も営業する。
　　　　　　　　 　ただし、土曜日・日曜日が祝日の場合は休業とする。
二　営業時間　　　　：午前９時から午後６時までとする。
２　事業所のサービス提供日及びサービス提供時間は次のとおりとする。
一　サービス提供日　：月曜日から金曜日までとし、祝日もサービス提供日とする。
　　　　　　　　 　ただし、土曜日・日曜日が祝日の場合は休業とする。
二　サービス提供時間：午前９時から午後６時までとする。
３　前２項のほか、休日・時間外のサービス提供は相談に応じる。
また、電話等による連絡は24時間可能とする。

（利用料等）
第６条　訪問介護等を提供した場合の利用料の額は厚生労働大臣又は旭川市長が定める基準によるものとし、当該訪問介護等が法定代理受領サービスであるときは、その１割、２割又は３割の額とする。
２　第８条の通常の事業の実施地域を越えて行う訪問介護等に要した交通費は、通常の事業の実施地域を越えた所から公共交通機関を利用した実費を徴収する。
なお、自動車を利用した場合の交通費は事業の実施地域を越えた地点から、片道１ｋｍにつき100円とする。
３　利用者の都合によりサービスの利用を中止する場合には、サービス提供の24時間前までに事業所まで連絡する。これを怠った場合、キャンセル料として1,500円を徴収する。ただし、急病等の緊急やむをえない場合においては、キャンセル料は徴収しないものとする。
4　前項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受ける。
5　利用料等の支払いを受けたときは、利用料とその他の利用料（個別の費用ごとの区分）について記載した領収書を交付する。
6　法定代理受領サービスに該当しない事業に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した事業の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付する。

（訪問介護等の内容及び提供方法）
第７条　訪問介護等の内容は次のとおりとする。
一　身体介護
二　生活援助
２　訪問介護等の提供方法は、次の通りとする。
一　事業所は、訪問介護等の提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、従業者の勤務体制その他の利用申込者のサービスに資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得ることとする。また、説明においては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対して理解しやすいように説明を行う。
二　サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、訪問介護等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問介護計画等を作成する。
三　前号の訪問介護計画等において、既に居宅サービス計画又は介護予防サービス・支援計画（以下、「居宅サービス計画等」という）が作成されている場合には、当該計画に沿った訪問介護計画等を作成する。
四　サービス提供責任者は訪問介護計画等を作成した際には、利用者又はその家族にその内容を説明し、文書により同意を受け、交付する。

五　事業所は、サービスの提供に当たっては、介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供を行う。
六　常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の適切な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な相談及び助言を行う。
七　事業所は、サービスの提供に当たっては、利用者に係る居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者又は地域包括支援センターが開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努める。
八　居宅サービス計画等、サービス担当者会議等の記録その他の訪問介護等及び札幌市訪問型サービスの提供に関する記録の保管方法については、利用者の人権やプライバシー保護の為、施錠できる書庫に整理して保管する。
九　居宅サービス計画等の作成後においても、当該訪問介護計画等の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該訪問介護計画等の変更を行う。

（通常の事業の実施地域）
第８条　通常の事業の実施地域は、北海道 旭川市 とする。

（緊急時等における対応方法）
第９条　訪問介護員等は訪問介護等を実施中に、利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講ずる。
２　事業所は、利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。
３　利用者に対するサービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。

（苦情に対する対応方針）
第10条　事業所は、自らが提供したサービスに係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応する。
２　事業所は、自らが提供したサービスに関し、介護保険法の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市区町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って行う。

（個人情報の保護）
第11条　利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取扱いに努めるものとする。
２　事業所が得た利用者又はその家族の個人情報については、事業所での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその家族の同意を得るものとする。

（虐待の防止のための措置に関する事項）
第１2条　事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講ずる。
　虐待防止に係る責任者として事業所管理者を選任し、その対策を検討する委員会を年１回定期的
に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図る。
２ 虐待の防止のための指針として、虐待等の防止に関する基礎的内容の資料等を事業所内に常に
視認できる場所に掲示及び用いて、適切な知識を普及・啓発を講ずる。
３ 従業者に対し、虐待の防止のための研修を年１回定期的に実施する。
４ 高齢者虐待を把握した場合に、各従業員と連携を図り責任者が介護１１９番（０１６６－２５
－９１１９）に迅速かつ適切に通報するものとする。
（その他運営についての留意事項）
第13条　事業所は、従業者の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、又、業務体制を整備する。
一　採用時研修　採用後２ヶ月以内
二　継続研修　　年１回
２　従業者は業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持する。
３　従業者であった者に業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。
４　事業所は、訪問介護等の提供に関する記録を整備し、保管する。
５　この規程に定める事項の外、運営に関する重要事項は運営法人と事業所の管理者との協議に基づいて別途定める。


附則　　この規程は令和3年 8月1日から施行する。


～予防訪問介護契約書～

介護予防・日常生活支援
総合事業第１号訪問事業
（介護予防訪問介護相当）


　　　　　　　　　　　　　　　　　　様（以下「利用者」という）とルリー合同会社（以下「事業者」という）とは、介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業（以下「総合事業」という）によるサービスの利用に関して、次の通りの契約を締結しました。

（目的）
第１条　　事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう訪問型サービスを提供し、利用者は、事業者に対しそのサービスに対する料金を支払います。

（契約期間）
第２条　　（１）この契約の期間は令和　　年　　月　　日(初回利用　　年　　月　　日)からとし、ご利用者様の要支援認定の有効期間が満了する日までとし、総合事業の対象者の確認（以下「事業対象者確認」という）を受けた者は事業対象者確認の有効期間満了する日までとします。契約期間満了の前に介護区分・介護度の変更があった場合は介護認定更新後の有効期間が満了する日までとします。

（２）前項の契約期間の満了日の７日前までに、利用者から契約終了の申し出がない場合には、この契約は自動更新することとします。

（事業場所）
第３条　　総合事業の事業場所は、次の通りです。
事業所名　訪問介護本舗　旭川
所在地　　北海道旭川市末広四条4丁目1-18 シャトラン1階101号室

（個別サービス計画の作成・変更）
第４条　　（１）事業所は、 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、利用者の介護予防計画書または介護予防マネジメントプラン（以下「介護予防ケアプラン」という。）の内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した個別サービス計画を作成します。

（２）事業所は、この計画の内容を利用者及び家族に説明し、利用者から同意を得たうえで、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪問介護サービスを提供します。また、この計画を利用者に交付します。
サービス従業者は、介護福祉士、看護師及び准看護師、訪問介護員養成研修１～
2級課程修了、介護職員初任者研修修了、介護職員実務者研修修了、介護職員基礎研修修了のいずれかを有する者です。又、訪問型サービスにおいては市が指定する研修を終了した者も含みます。

（３）事業所は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する訪問型サービスの目的に従い、計画を変更します。
①　利用者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、当該計画を変更する必要がある場合
②　利用者が、訪問型サービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合

（４）前項の変更に際して、居宅サービス計画の変更が必要となる場合は、速やかに利用者、介護支援専門員に連絡する等必要な援助を行います。また、変更計画を作成した際には、初回計画作成時の手続きと同様の手続きを行います。

（サービス提供の記録）
第５条　　（１）事業所は、毎回のサービス終了時に、サービス提供記録書（ 以下「記録」という）に提供したサービス内容を記録します。
（２）事業者は、一定期間ごとに目標達成の状況等を記録するとともに、利用者に説明します。
（３）事業所は、この記録を契約終了後５年間保存します。
（４）利用者は、この記録を閲覧することができるとともに、任意で実費負担により、この複写物の交付を受けることができます。
（５）研修中の職員の同行について事前に連絡することなく実施することがあります。

（料金）
第６条　　（１）利用者は、サービスの対価として、厚生労働大臣が定める基準に則り利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計金額を支払います。なお、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用することとします。
（２）事業者は、当月の料金の合計金額を記載した請求書を翌月１０日以降に利用者に請求します。
（３）利用者は、当月の料金の金額を翌月末日までに（ ご集金、お振込、口座振替　の方法で）支払います。
（４）事業者は、利用者からの料金の支払いを受けたときは、利用者に対して領収書を発行します。
（５）利用者は、居宅においてサービス従事者がサービス実施のために使用する水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。

（サービスの中止）
第７条　　（１）利用者は、事業所に対して、サービス提供の前日18時までに、連絡することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。

（料金の変更）
第８条　　（１）事業者は利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用単位ごとの料金変更（増額又は減額）を申し入れることができます。
　　　　　（２）利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく契約書を作成し、お互いに取り交わします。
　　　　　（３）利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対して文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

（契約の終了）
第９条　　（１）利用者は、事業所に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

（２）次項に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①　事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合
②　事業所が守秘義務に反した場合
③　事業所が利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
④　事業者が倒産した場合

（３）事業所はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

（４）次の理由に該当した場合は、事業所は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①　利用者のサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日以内に支払われない場合
②　利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気などにより、3ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合
③　利用者またはその家族が事業所やサービス従業者に対して、この契約を継続し難いほどの背徳行為を行った場合

（５）次の理由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①　利用者が介護保険施設または医療機関に入所または入院した場合
②　利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定され、事業対象者確認に 　　おいても非該当となった場合。または要介護と認定された場合
③　利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合
（秘密保持）
第１０条　　事業所及びその従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

（事故発生時の対応）
第1１条　 （１）事業所は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には速やかに利用者の家族、居宅介護支援事業所、市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）事業所は、事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
（３）事業者は、利用者に対するサービス提供により発生した事故等により利用者の生命、身体、財産等に損害を生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業所の故意または過失にならないような場合は、この限りではありません。

（緊急時の対応）
第1２条　
３６５日２４時間対応
　        直通　管理者：坂上(さかがみ)　090-6698-1144

事業所は現に訪問型サービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、家族または緊急連絡先に連絡するとともに、速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。

（連携）
第1３条　事業所は、訪問型サービス提供に当たり介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

（相談・苦情対応）
第1４条　 
３６５日２４時間転送サービス対応
　　　　　　　直通　管理者：坂上(さかがみ)　090-6698-1144

（１）利用者は事業所より提供されたサービスに関して苦情があるときは、事業所、市区町村または国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
（２）事業所は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、提供したサービスについて利用者から苦情の申し立てがあった場合には、迅速かつ誠実に対応します。また、事業所は、利用者が苦情を申し立てたことを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（３）事業所の苦情相談窓口は、重要事項説明書のとおりです。
（４）事業所は苦情の申し立てがあった場合は、次の手順によりその解決を図ります。
①　利用者や従業者からの事情聴取により事実関係を把握します。
②　苦情に係る問題点を把握し、対応策を検討し、必要な改善を行います。
③　利用者に対し調査結果や講じた措置の内容をご理解が得られるよう説明します。なお、必要に応じて概要を記した文書を添えることとします。

（５）事業所は、苦情の処理に際しては、必要に応じて市役所介護保険課または国民健康保険団体連合会へその概要について報告し、適切な対応について指示を仰ぎます。

（身分証携行義務）
第１５条　サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

（本契約に定めない事項）
第１6条　（１）利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
（２）この契約に定めのない事項については、介護保険法令そのほか諸法令の定めるところに従い双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

（個人情報の使用に関わる同意）
　第１７条　個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供（ケアカンファレンス・居宅介護支援事業者・医療機関・福祉事業者等の照会や情報提供）に関わる目的以外にはご使用致しません。


以上の契約・合意を証するため、本書を２通作成し、署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

令和　　　年　　　月　　　日


事業者
［事業者名］　ルリー合同会社　　　　　
［住　　所］  北海道旭川市永山十条十丁目3番2号
［代表者名］ 代表社員　　坂上 真基　　　印


事業所
［事業所名］ 訪問介護本舗　旭川（事業所番号：0172908170）
［住　　所］ 北海道旭川市末広四条4丁目1-18 シャトラン1階101号室
［説明者］　　　　坂上　真基　　　　印


利用者様
［住　　所］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
［氏　　名］  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


代理人様
［住　　所］  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
［氏　　名］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　続柄：　　　　　　 

～予防重要事項説明書～

介護予防・日常生活支援総合事業
第1号訪問事業 重要事項説明書
＜令和5年１1月1日現在＞

当事業所はご利用者に対して介護予防・日常生活支援総合事業第1号訪問事業を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきいことを次の通り説明します。
  



１． 事業者
（１） 法人名　　　　　ルリー合同会社
（２） 法人所在地　　　　　北海道旭川市永山十条十丁目3番2号
（３） 電話番号　　　　　090-6698-1144
（４） 代表者氏名　　　　　代表社員　坂上 真基
（５） 設立年月日　　　　　令和3年3月12日



２． 事業所の概要
（１） 事業所の種類　　　　　訪問介護　介護予防・日常生活支援総合事業
第１号訪問事業
（２） 事業所の名称　　　　　訪問介護本舗　旭川
（３） 事業所の所在地　　　　　北海道旭川市末広四条4丁目1-18
 シャトラン1階101号室
（４） 電話番号　　　　　 0166-76-9740
（５） 管理者　　　　　 坂上 真基
（６） 開設年月日　　　　　令和3年8月1日
（７） 事 業 所 番 号          0172908170     
  ３． 事業の実施地域及び営業時間
（１） 事業の実施地域
北海道旭川市

（２） 営業日及び営業時間
営業日 月～金　9：00～18：00
※営業時間以外３６５日２４時間転送サービス対応
　直通　管理者：坂上(さかがみ)　090-6698-1144
サービス提供時間 月～日　9：00～18：00
※その他時間帯は要相談

４． 職員の配置状況
当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供する職員として、以下の職種の
職員を配置しています。
管理者　　　　       常勤１名（サービス提供責任者兼務）  　　計１名
サービス提供責任者　　常勤２名　　非常勤２名　　　　　　        計４名
訪問介護員　　　　　　常勤１名　　非常勤9名　　　　　　　　   計９名

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
（１） 利用料金が介護保険から給付されるサービス
（２） 利用料金の全額をご負担いただくサービス（介護保険外のサービス）

（１）介護保険から給付されるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割又は8割又は7割）が
介護保険から給付されます。

① 買物・・・・日常品等の買物・薬の受け取り等
② 調理・・・・一般的な調理・配膳及び後片付け等
③ 清掃・・・・室内やトイレ、卓上等の清掃・ゴミ出し等
④ 洗濯・・・・洗濯機による洗濯・乾燥（物干し）、取込み・収納
⑤ ベットメイク・・寝具交換、シーツ交換、枕・布団カバー交換
⑥ 生活援助・・・衣類整理、動線確保、ゴミ纏め分別出し、環境整備
⑦ 外出介助・・買い物、薬の受け取り
⑧ 食事介助、水分補給、服薬
⑨ 排泄
⑩ 身体整容・更衣・口腔ケア
⑪ 移動・移乗
⑫ 入浴・清拭　　　　⑬　その他

     （２）利用料金
月あたりの定額払いとなります。サービス提供地域における交通費は無料です。
但し、利用者様宅よりサービス提供のためにかかる交通費は実費を負担頂きます。
介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位；円）
訪 問 型
サービス費
独自（Ⅰ）
週１回程度 要支援1
要支援2
事業対象者 1月につき
１,１７６単位 1割 1,176円
2割 2,352円
3割 3,528円
週１回程度
（ 日 割 ）  1日につき
３９単位 1割 39円
2割 78円
3割 117円
訪 問 型
サービス費
独自（Ⅱ） 週２回程度 要支援1
要支援2
事業対象者 1月につき
２,３４９単位 1割 2,349円
2割 4,698円
3割 7,074円
週2回程度
（ 日 割 ） １日につき
７７単位 1割 77円
2割 154円
3割 231円
訪 問 型
サービス費
独自（Ⅲ） 週２回を超える程度
要支援2
１月につき
３,７２７単位 1割 3,727円
2割 7,454円
3割 11,181円
週2回を超える程度
（ 日 割 ） １日につき
１２３単位 1割 123円
2割 246円
3割 369円
※ 利用者負担算出方法（1割負担の場合）
　地域単価(１０．００)×合計単位数＝○○円（１円未満切り捨て）
　○○円－（○○円×０.９（１円未満切り捨て））＝△△円（利用者負担額）

※　月途中に①利用開始（もしくは利用終了）、②要介護から要支援に変更となった場合、
③要支援から要介護に変更になった場合、④要支援度が変更になった場合、⑤同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合は、日割り計算を行う。

※　同月内に介護予防短期入所生活介護または介護予防短期入所療養介護を利用した場合にも日割り計算を行う。
日割り計算方法　1月あたりの単位数/30.4=1日あたりの単位数

◆初回加算・・・・1月につき200単位（１割負担の場合）
　訪問介護員がサービス提供を行う際に、サービス提供責任者と同行訪問した場合などに
算定されます。
◆処遇改善加算・・合計単位数に13.7％加算
　ご利用点数に137／１０００の加算率を乗じ算出します。ご利用点数により変動します。

◆特定処遇改善加算・・合計単位数に4.2％加算
　ご利用点数に42／１０００の加算率を乗じ算出します。ご利用点数により変動します。
加算合計額＝２１０円＋１１７６円＝１３８６円　週１回
初回月分の請求のみ２００円が１３８６円に加算されます。
また、月途中で契約の場合、日割り計算となります。

（３）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の金額がご利用者の負担とさせていただきます。
　介護保険外訪問介護サービス　５００円/0～１５分
　別途契約が必要となります。詳細はお問い合わせください。
    ※別紙　『介護保険で対応できない事』参照

（４）利用料金お支払い方法
　①料金・費用はサービス利用終了後、翌月１０日以降に請求書を発行しますので、
翌月末日までにご集金又はお振込み、口座振替にてお支払いいただきます。
　②現金でのお支払いも翌月末日までとさせていただきます。

（５）キャンセル
利用予定日の前に、ご利用者の都合により、サービスの利用を中止することができます。この場合には、サービス提供の前日18時までに事業所に申し出てください。

【連絡先】（TEL） 0166-76-9740

又、1ヶ月の予定がすべてキャンセルになった場合は、月額の利用者負担金を頂く
場合があります。緊急時・やむを得ない事情がある場合はこの限りではありません。
度重なるキャンセルがある場合は、文書で通知することにより、契約を解除する場合があります。

（６）サービス利用の変更
利用者が指定介護予防訪問介護サービスの変更等を希望する場合は、いつでも事業所に申し出てください。
該当利用者に係る居宅介護支援事業所への連絡、その他の必要な援助を行います。　　









６．苦情の受付について
当事業所は苦情受付窓口を設置しており利用者・家族からの苦情に迅速、適切に対応します。また、本事業所への苦情やご意見は、行政やその他苦情受付機関に相談することもできます。

（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専門窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口　〔職名〕　管理者：　坂上 真基
○受付時間　 月曜日～金曜日（9：00～18：00） 電話番号　0166-76-9740
３６５日２４時間転送サービス対応
　　　　　直通　管理者：坂上(さかがみ)　090-6698-1144
（２）行政機関その他苦情受付機関
旭川市７条通り１０丁目　第２庁舎２階　旭川市指導監査課
　　　　　　　電話番号：０１６６－２５－９８４９
※ 第三者評価制度の実施状況無し　　
７．事故及び緊急時の対応について
３６５日２４時間対応
　　　　　　直通　管理者：坂上(さかがみ)　090-6698-1144
（1）サービス提供により事故が発生した場合には、市区町村、家族、居宅介護支援事業所への連絡など必要な措置を講じ、事故の状況や事故に関してとった処置について記録します。
（2）事業者のサービス提供において、故意又は過失により利用者に与えた損害に対して事業者は責任を負い、誠実に対応します。損害賠償の内容については、双方又は代理人が協議の上決定します。
（3）前項の場合、利用者にも故意又は過失が認められ、かつ利用者の心身の状況を勘案して相当と認められる場合には損害賠償額を減ずる事ができるものとします。
（4）事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

①利用者が、契約締結時に心身の状況及び病歴等サービス提供に必要な重要事項を故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因した損害
②利用者が、サービス開始後、サービス提供に必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因した損害
③利用者の急激な体調の変化等、事業者が適切に提供したサービスを起因としない事由に専ら起因した損害
④利用者が、事業者及びサービス従事者の注意・指示・依頼に反して行った行為に専ら起因した損害

⑤サービス従事者が適切に巡回・見守り・転倒転落抑止対策を実施していたにも関わらず、利用者の心身的事由による転倒転落事故に起因した損害


８．その他
　（１）訪問介護員について
　　①サービス提供を行う訪問介護員は、訪問介護本舗旭川が行います。
　　②ご利用者が訪問介護員の指名・指定はできません。
　　③安定的なサービスを継続するため、複数名の訪問介護員によるサービス提供を
　　　行う場合がありますのでご了承下さい。
　
　（２）サービス提供時の注意
　　①訪問介護員は、医療行為やＡＴＭや銀行での金銭の取り扱いができません。
　　　（少額で、日用品や食料は除く。）
　　②おもてなしや贈り物、飲食の提供は、ご遠慮ください。
　　③利用者様不在時のサービスは実施することができませんので、ご了承ください。
　　④介護保険制度は、予め決められたことしか行うことができません。
　　　要望がある際には、都度お問い合わせ下さい。介護支援専門員と連携し、
　　　適切なサービス提供を行います。

９．個人情報の取り扱いについて
　（１）個人情報の収集は、当サービス提供前に利用目的の範囲を説明し、
　　　　同意を得た上で収集致します。
　（２）個人情報の利用は契約書第１７条にて同意を頂いた利用目的の達成に
　　　　必要な範囲内において、適正に利用します。
　（３）同意又は依頼のない限り、個人情報を第3者に提供することは致しません。
　　　　同意・依頼をのもとで個人情報の提供を行う場合においても、提供・預託先に
　　　　適正に管理するよう、監督を行います。

１０. 業務履行の人員に関わるサービス従業者
（１）利用者の定期訪問予定履行の為、サービス従業者は適宜各々で選任され訪問業
務に当る事とする。　
（２）利用者様に拠る訪問業務に携わさる特定のサービス従業者の選任の要望は、利用者様にとって心身の向上が図られる等のご意見とさせて頂きます。









サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

令和　　　年　　月　　日

事業所：訪問介護本舗　旭川
住所　北海道旭川市末広四条4丁目1-18 シャトラン1階101号室

説明者　　氏名　　　　坂上　真基　　　　印


私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、個人情報の取り扱いについても十分理解し、サービスの提供開始に同意しました。


利用者様　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　印


上記代理人様（代理人を選任した場合）
　 　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　続柄：　　　　　　

※　この重要事項説明書は、厚生省令第37号（平成11年3月31日）第8条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

　　 
～指定訪問介護契約書～


　　　　　　　　　　　　　　　　　　様（以下「利用者」という）とルリー合同会社（以下「事業者」という）とは、訪問介護（以下「事業所」という）の利用に関して、次の通りの契約を締結しました。

（目的）
第１条　　事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護サービスを提供し、利用者は、事業者に対しそのサービスに対する料金を支払います。

（契約期間）
第２条　　（１）この契約の期間は令和　　年　　月　　日(初回利用　　年　　月　　日)からとし、ご利用者様の要介護認定の有効期間が満了する日までとします。契約期間満了の前に介護区分・介護度の変更があった場合は介護認定更新後の有効期間が満了する日までとします。
（２）前項の契約期間の満了日の７日前までに、利用者から契約終了の申し出がない場合には、この契約は自動更新することとします。

（訪問介護の事業場所）
第３条　　訪問介護の事業場所は、次の通りです。
事業所名　訪問介護本舗　旭川
所在地　　北海道旭川市末広四条4丁目1-18 シャトラン1階101号室

（訪問介護計画の作成・変更）
第４条　　（１）事業所は、 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、 居宅サービス計画に沿って訪問介護計画（以下「計画」という）を作成します。

（２）事業所は、この計画の内容を利用者及び家族に説明し、利用者から同意を得た上で、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪問介護サービスを提供します。また、この計画を利用者に交付します。
　　　サービス従業者は、介護福祉士、看護師及び准看護師、訪問介護員養成研修１～2級課程修了、介護職員初任者研修修了、介護職員実務者研修修了、介護職員基礎研修修了のいずれかを有する者です。

（３）事業所は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する訪問介護サービスの目的に従い、計画を変更します。
①　利用者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、当該計画を変更する必要がある場合
②　利用者が、訪問介護サービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合
（４）前項の変更に際して、居宅サービス計画の変更が必要となる場合は、速やかに利用者、居宅介護支援事業者に連絡する等必要な援助を行います。また、変更計画を作成した際には、初回計画作成時の手続きと同様の手続きを行います。


（サービス提供の記録）
第５条　　（１）事業所は、毎回のサービス終了時に、サービス提供記録書（ 以下「記録」という）に提供したサービス内容を記録します。
（２）事業者は、一定期間ごとに目標達成の状況等を記録するとともに、利用者に説明します。
（３）事業所は、この記録を契約終了後５年間保存します。
（４）利用者は、この記録を閲覧することができるとともに、任意で実費負担により、この複写物の交付を受けることができます。
（５）研修中の職員の同行について事前に連絡することなく実施することがあります。

（料金）
第６条　　（１）利用者は、サービスの対価として、厚生労働大臣が定める基準に則り利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計金額を支払います。なお、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用することとします。
（２）事業者は、当月の料金の合計金額を記載した請求書を翌月１０日以降に利用者に請求します。
（３）利用者は、当月の料金の金額を翌月末日までに（ご集金、お振込、口座振替の方法で）支払います。
（４）事業者は、利用者からの料金の支払いを受けたときは、利用者に対して領収書を発行します。
（５）利用者は、居宅においてサービス従事者がサービス実施のために使用する水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。

（サービスの中止）
第７条　　（１）利用者は、事業所に対して、サービス提供の２４時間前までに電話等にて連絡することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
（２）利用者がサービス提供日の２４時間前までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は利用者に対して、料金の全部または一部を請求することができます。


（料金の変更）
第８条　　（１）事業者は利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用単位ごとの料金変更（増額又は減額）を申し入れることができます。
　　　　　（２）利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく契約書を作成し、お互いに取り交わします。
　　　　　（３）利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対して文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

（契約の終了）
第９条　　（１）利用者は、事業所に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
（２）次項に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①　事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合
②　事業所が守秘義務に反した場合
③　事業所が利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
④　事業者が倒産した場合
（３）事業所はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
（４）次の理由に該当した場合は、事業所は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①　利用者のサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日以内に支払われない場合
②　利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気などにより、3ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合
③　利用者またはその家族が事業所やサービス従業者に対して、この契約を継続し難いほどの背徳行為を行った場合
（５）次の理由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①　利用者が介護保険施設または医療機関に入所または入院した場合
②　利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援、事業対象者と認定された場合
③　利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合






（秘密保持）
第１０条　　事業所及びその従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。


（事故発生時の対応）
第1１条　３６５日　２４時間電話対応　
管理者：坂上(さかがみ)　電話番号　090-6698-1144

（１）事業所は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には速やかに利用者の家族、居宅介護支援事業所、市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）事業所は、事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
（３）事業者は、利用者に対するサービス提供により発生した事故等により利用者の生命、身体、財産等に損害を生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業所の故意または過失にならないような場合は、この限りではありません。

（緊急時の対応）
第1２条　　事業所は現に訪問介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、家族または緊急連絡先に連絡するとともに、速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。

（相談・苦情対応）
第13条　（１）利用者は事業所より提供されたサービスに関して苦情があるときは、事業所、区市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
（２）事業所は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、提供したサービスについて利用者から苦情の申し立てがあった場合には、迅速かつ誠実に対応します。また、事業所は、利用者が苦情を申し立てたことを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（３）事業所の苦情相談窓口は、重要事項説明書のとおりです。
（４）事業所は苦情の申し立てがあった場合は、次の手順によりその解決を図ります。
①　利用者や従業者からの事情聴取により事実関係を把握します。
②　苦情に係る問題点を把握し、対応策を検討し、必要な改善を行います。
③　利用者に対し調査結果や講じた措置の内容をご理解が得られるよう説明します。なお、必要に応じて概要を記した文書を添えることとします。
（５）事業所は、苦情の処理に際しては、必要に応じて区市町村または国民健康保険団体連合会へその概要について報告し、適切な対応について指示を仰ぎます。



（身分証携行義務）
第１４条　サービス従業者は、常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。



（連携）
第１５条　事業者は、訪問介護の提供にあたり、介護支援専門員、地域包括センター職員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者と密接な連携に努めます。

（本契約に定めない事項）
第1６条　　（１）利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
（２）この契約に定めのない事項については、介護保険法令そのほか諸法令の定めるところに従い双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

（個人情報の使用に関わる同意）
第1７条　　個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供（ケアカンファレンス・居宅介護支援事業者・医療機関・福祉事業者等の照会や情報提供）に関わる目的以外にはご使用致しません。
　　　　　
（業務履行の人員に関わるサービス従業者）
第１８条　利用者の定期訪問予定履行の為、サービス従業者は適宜各々で選任され訪問業務に当る事とする。　











以上の契約・合意を証するため、本書を２通作成し、署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

令和　　　年　　　月　　　日


事業者
［事業者名］ ルリー合同会社　　　　　
［住　　所］ 北海道旭川市永山十条十丁目3番2号
［代表者名］ 代表社員　　坂上 真基　　　印


事業所
［事業所名］訪問介護本舗 旭川　（事業所番号　0172908170）
［住　　所］ 北海道旭川市末広四条4丁目1-18 シャトラン1階101号室
［説明名］ 　　　　　　坂上　真基　　　　　　印


ご利用者様
［住　　所］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
［氏　　名］  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


（代理人様）
［住　　所］  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
［氏　　名］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　続柄：