●デイサービスセンター せせらぎ 【指定通所介護 重要事項説明書】
介護保険指定 岐阜市指定 第2170111039号
当事業所は、ご契約者に対して指定通所介護サービス又は指定介護予防通所介護サ－ビス指定通所介護相当サービスたる第一号通所事業通所介護相当（以下「指定通所介護」という。）を提供します。事業所の概要や提供されるサ－ビスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１．事業者
⑴ 法人名 合同会社 和流
⑵ 法人の所在地 岐阜市三笠町１丁目１４番地
⑶ 電話番号 ０５８－２１４－６１５０
⑷ 代表者氏名 代表社員 伊藤 真由美
⑸ 設立年月 平成２５年１月
２．事業所の概要
⑴ 事業所の種類 指定通所介護事業所 平成25年5月1日指定（岐阜市）
指定通所介護相当サービス事業所 平成25年5月1日指定（岐阜市）
当事業所は居宅介護支援事業所 せせらぎ に併設されています。
⑵ 事業の目的
指定通所介護の事業の適正な運営を確保するとともに、要介護状態等にある高齢者に対し、適切に介護サービスの提供することを目的とする。
⑶ 事業所の名称 デイサービスセンター せせらぎ
⑷ 事業所の所在地 岐阜市三笠町１丁目１４番地
⑸ 電話番号 ０５８－２１４－６１５０
⑹ 管理者 山本 恵子
⑺ 当事業の運営方針
介護状態等となった高齢者等が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行い、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的な負担の軽減を図るものとする。
⑻ 開設年月日 平成２５年５月１日
⑼ 利用定員 ３５名
３．事業実施地域及び営業日・営業時間
⑴ 通常の事業の実施地域 岐阜市内・羽島郡岐南町・羽島郡笠松町・各務原市
⑵ 営業日 毎週月曜日から日曜日まで
⑶ 営業時間 午前８時００分から午後５時００分
４．職員配置 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
管理者 １名
生活相談員 １名以上
看護職員 １名以上
機能訓練指導員 １名以上
介護職員 ５名以上
○ 生活相談員、看護職員、介護職員（非常勤除く）及び機能訓練指導員の勤務時間は、営業日の午前８時００分から午後５時００分まで
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所が提供するサービスについては、
① 利用料金が介護保険から給付される場合
② 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合
があります。
介護保険の給付の対象となるサービス （介護保険負担割合証に応じる）
⑴ サービスの概要
① 食事（食費は別途いただきます。）
栄養並びにご契約者の身体の状況を考慮した食事を提供します。
ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
食事時間 正午から
② 入浴
入浴又は清拭を行います。寝たきりでも特殊浴槽を使用して入浴することができます。
③ 排泄
排泄の介助を行います。
④ 機能訓練
機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑵ サービス利用料金
下記の料金表によって、ご契約の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください。
① 通所介護費（通常規模型）
◎ サービス時間（１回当たり）7時間以上８時間未満の場合
介護度区分 要介護１ 要介護２ 要介護3 要介護４ 要介護５
利用料金 6,550円 7,730円 8,960円 10,180円 11,420円
自己負担額 655円 773円 896円 1,018円 1,142円
☆ 個別機能訓練計画に基づき、計画的に機能訓練を行った場合には８５単位が加算されます。（個別機能訓練体制 加算Ⅰロ）
☆ 入浴サ－ビス利用の場合５５単位が加算されます。
☆ 認知症加算として認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上のご契約者様に６０単位が加算されます。
☆ 中重度者ケア体制加算として４５単位が加算されます。
☆ 送迎行わなかった場合に片道４７単位が減算されます。
☆ 介護職員処遇改善加算として介護保険給付対象サービス費及び加算総額の5．9％加算されます。
☆ 地域区分（地域間に存在する格差を勘案し、単価に差を設けるための区分（岐阜市：６級地））として介護報酬１単位当たりの単価１０．２７円が加算されます。
☆ ご契約者が要介護認定を受けていない場合には、サ－ビス利用料の全額を一旦お支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
② 介護予防通所介護費（１月につき）
介護度区分 要支援１ 要支援２
利用料金 １６，７２０円 ３４，２８０円
自己負担額 １，６７２円 ３，４２８円
☆ 利用者の運動器の機能向上を目的とした計画に基づき、「運動器機能向上サ－ビス」を行った場合、１月につき２２５円加算されます。
☆ 介護職員処遇改善加算として介護保険給付対象サービス費及び加算総額の５．９％
加算されます。
☆ 地域区分（地域間に存在する格差を勘案し、単価に差を設けるための区分（岐阜市：６級地））として介護報酬１単位当たりの単価１０．２７円が加算されます。
⑶ 介護保険の給付対象外サービス
次のサービスの、利用費用は全額がご契約者の負担となります。
① 食 費 １食当たり ６００円
② 教養費 １回当たり 実費
③ おむつ代 実費
⑷ 利用料金及び費用のお支払い方法
前記の⑵⑶の利用料金及び費用は、１ヵ月毎に計算し請求しますので、翌月の末日までに下記のいずれかの方法でお支払いください。
ア 指定口座へ振込みの場合
・岐阜信用金庫 本店 普通預金 口座番号 第1461405番
合同会社 和流 代表社員 伊藤真由美
・大垣共立銀行 則武支店 普通預金 口座番号 第0429988番
合同会社 和流 代表社員 伊藤真由美
イ 金融機関等からの自動引落の場合
ご利用しておられる銀行等をお届けいただきます。
ウ 窓口払い
デイサービスセンター せせらぎの事務所の窓口にてお支払いただきます。
６．利用の中止、変更、追加
⑴ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
⑵ 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合には、取消料（規定により６００円）をいただく場合があります。ただし、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りでありません。
⑶ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
７．記録の閲覧
ご契約者に対するサービス提供についての記録をいつでも閲覧することができます。
８．緊急時等の対応
指定通所介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な措置を講じます。
９．苦情の受け付け
当事業所における苦情やご相談は次の窓口で受け付けします。
⑴ 苦情の受け付け担当者
生活相談員 坂井田 文美
受付時間 毎週月曜日から土曜日の午前９時から午後５時まで
電話番号 ０５８－２１４－６１５０
ＦＡＸ ０５８－２１４－６１５３
⑵ 公的な相談・苦情窓口等に苦情を伝えることが出来ます。
・岐阜市役所介護保険課
受付時間 月曜日から金曜日 午前８時４５分から午後５時３０分まで
（土日・祝日・年末年始を除く）
電話番号 ０５８－２６５－４１４１
・岐阜県国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談窓口
受付時間 月曜日から金曜日 午前９時から午後５時まで
（土日・祝日・年末年始を除く）
電話番号 ０５８-２７５－９８２６
以上指定通所介護サービスの提供の開始に際し、重要事項の説明を行いました。
令和 年 月 日
デイサービスセンター せせらぎ
説明者
氏名 ㊞
◎ 私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定通所介護サービスの提供開始に同意します。
◎ 併せて、介護サービス提供に必要な個人情報の使用に同意します。
令和 年 月 日
利用者 住所
氏名 ㊞
〈代筆が必要な場合の理由〉
代筆者 住所
氏名 ㊞
（ご関係 ）
【岐北デイサービスセンターせせらぎ 指定通所介護 重要事項説明書】
介護保険指定 岐阜市指定 第2170113431号
当事業所は、ご契約者に対して指定通所介護サービス又は指定介護予防通所介護サ－ビス（以下「指定通所介護」という。）を提供します。事業所の概要や提供されるサ－ビスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１．事業者
⑴ 法人名 合同会社 和流
⑵ 法人の所在地 岐阜市三笠町１丁目１４番地
⑶ 電話番号 ０５８－２１４－６１５０
⑷ 代表者氏名 代表社員 伊藤 真由美
⑸ 設立年月 平成２５年１月
２．事業所の概要
⑴ 事業所の種類 指定通所介護事業所 平成2９年1０月1日指定（岐阜市）
指定通所介護相当サービス事業所 平成2９年1０月1日指定（岐阜市）
⑵ 事業の目的
指定通所介護の事業の適正な運営を確保するとともに、要介護状態等にある高齢者に対し、適切に介護サービスの提供することを目的とする。
⑶ 事業所の名称 岐北デイサービスセンター せせらぎ
⑷ 事業所の所在地 岐阜市黒野南４－１０３
⑸ 電話番号 ０５８－２０１－０６２２
⑹ 管理者 松尾 麻希子
⑺ 当事業の運営方針
介護状態等となった高齢者等が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行い、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的な負担の軽減を図るものとする。
⑻ 開設年月日 平成２９年１０月１日
⑼ 利用定員 ２５名
３．事業実施地域及び営業日・営業時間
⑴ 通常の事業の実施地域 岐阜市内・本巣市・山県市・瑞穂市
⑵ 営業日 毎週月曜日から土曜日まで
⑶ 営業時間 午前８時００分から午後５時００分
４．職員配置 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
管理者 １名
生活相談員 １名以上
看護職員 １名以上
機能訓練指導員 ２名以上
介護職員 ５名以上
○ 生活相談員、看護職員、介護職員（非常勤除く）及び機能訓練指導員の勤務時間は、営業日の午前８時００分から午後５時００分まで
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所が提供するサービスについては、
① 利用料金が介護保険から給付される場合
② 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合
があります。
介護保険の給付の対象となるサービス （介護保険負担割合証に応じる）
⑴ サービスの概要
① 食事（食費は別途いただきます。）
栄養並びにご契約者の身体の状況を考慮した食事を提供します。
ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
食事時間 正午から
② 入浴
入浴又は清拭を行います。寝たきりでも特殊浴槽を使用して入浴することができます。
③ 排泄
排泄の介助を行います。
④ 機能訓練
機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑵ サービス利用料金
下記の料金表によって、ご契約の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください。
① 通所介護費（通常規模型）
◎ サービス時間（１回当たり）7時間以上８時間未満の場合
介護度区分 要介護１ 要介護２ 要介護3 要介護４ 要介護５
利用料金 6,550円 7,730円 8,960円 10,180円 11,420円
自己負担額 655円 773円 896円 1,018円 1,142円
☆ 個別機能訓練計画に基づき、計画的に機能訓練を行った場合には８５単位が加算されます。（個別機能訓練加算Ⅱロ）
☆ 入浴サ－ビス利用の場合５５単位が加算されます。
☆ 送迎行わなかった場合に片道４７円が減算されます。
☆ 介護職員処遇改善加算として介護保険給付対象サービス費及び加算総額の５．９％加算されます。
☆ 地域区分（地域間に存在する格差を勘案し、単価に差を設けるための区分（岐阜市：６級地））として介護報酬１単位当たりの単価１０．２７円が加算されます。
☆ ご契約者が要介護認定を受けていない場合には、サ－ビス利用料の全額を一旦お支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
② 介護予防通所介護費（１月につき）
介護度区分 要支援１ 要支援２
利用料金 １６，７２０円 ３４，２８０円
自己負担額 １，６７２円 ３，４２８円
☆ 利用者の運動器の機能向上を目的とした計画に基づき、「運動器機能向上サ－ビス」を行った場合、１月につき２２５円加算されます。
☆ 介護職員処遇改善加算として介護保険給付対象サービス費及び加算総額の５．９％
加算されます。
☆ 地域区分（地域間に存在する格差を勘案し、単価に差を設けるための区分（岐阜市：６級地））として介護報酬１単位当たりの単価１０．２７円が加算されます。
⑶ 介護保険の給付対象外サービス
次のサービスの、利用費用は全額がご契約者の負担となります。
① 食 費 １食当たり ６００円
② 教養費 １回当たり 実費
③ おむつ代 実費
⑷ 利用料金及び費用のお支払い方法
前記の⑵⑶の利用料金及び費用は、１ヵ月毎に計算し請求しますので、翌月の末日までに下記のいずれかの方法でお支払いください。
ア 指定口座へ振込みの場合
・大垣共立銀行 則武支店 普通預金 口座番号 第0438327番
合同会社 和流 代表社員 伊藤真由美
イ 金融機関等からの自動引落の場合
ご利用しておられる銀行等をお届けいただきます。
ウ 窓口払い
岐北デイサービスセンターせせらぎの事務所の窓口にてお支払いただきます。
６．利用の中止、変更、追加
⑴ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
⑵ 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合には、取消料（規定により６００円）をいただく場合があります。ただし、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りでありません。
⑶ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
７．記録の閲覧
ご契約者に対するサービス提供についての記録をいつでも閲覧することができます。
８．緊急時等の対応
指定通所介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な措置を講じます。
９．苦情の受け付け
当事業所における苦情やご相談は次の窓口で受け付けします。
⑴ 苦情の受け付け担当者
生活相談員 松尾 麻希子
受付時間 毎週月曜日から土曜日の午前９時から午後５時まで
電話番号 ０５８－２０１－０６２２
ＦＡＸ ０５８－２０１－０６２３
⑵ 公的な相談・苦情窓口等に苦情を伝えることが出来ます。
・岐阜市役所介護保険課
受付時間 月曜日から金曜日 午前８時４５分から午後５時３０分まで
（土日・祝日・年末年始を除く）
電話番号 ０５８－２６５－４１４１
・岐阜県国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談窓口
受付時間 月曜日から金曜日 午前９時から午後５時まで
（土日・祝日・年末年始を除く）
電話番号 ０５８-２７５－９８２６
以上指定通所介護サービスの提供の開始に際し、重要事項の説明を行いました。
令和 年 月 日
岐北デイサービスセンターせせらぎ
説明者
氏名 ㊞
◎ 私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定通所介護サービスの提供開始に同意します。
◎ 併せて、介護サービス提供に必要な個人情報の使用に同意します。
令和 年 月 日
利用者 住所
氏名 ㊞
〈代筆が必要な場合の理由〉
代筆者 住所
氏名 ㊞
（ご関係 ）