重要事項（訪問看護）
この「重要事項説明書」は、「栃木県指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（令和３年３月２５日条例第２３号）」の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者名称 株式会社オニーロ企画
代表者氏名 江口 政道
本社所在地
（連絡先及び電話番号等） 東京都千代田区神田錦町三丁目１５番地 ＮＴＦ竹橋ビル７階
０３－５５７７－７２０６
法人設立年月日 平成２８年８月１日
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称 訪問看護ステーションひだまり
介護保険指定
事業所番号 栃木県指定 ０９７２６００７８７
事業所所在地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末２８０６－８
連絡先
相談担当者名 ０８０－４２０５－６０７４
加 藤 康 弘
事業所の通常の
事業の実施地域 高根沢町、さくら市、宇都宮市、芳賀町、市貝町
(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的 ステーションの看護師等が、要介護状態又は要支援状態にあり、主治医が指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の必要を認めた高齢者に対し、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことにより、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援する
運営の方針 ステーションの看護師等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養ができるように支援する。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 月曜日から金曜日まで
営業時間 午前８時３０分から午後５時３０分
(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日、年末年始（１２月２９日から１月４日まで）を除く。
サービス提供時間 午前９時から午後５時
(5) 事業所の職員体制
管 理 者 阿 久 津 正 子
職 職務内容 人員数
管理者 1 主治医の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
3 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 常 勤 名
看護職員のうち主として計画作成等に従事する者 1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治師から文書による指示を受けるとともに、主治医に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。
2 主治医の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
3 利用者へ訪問看護計画を交付します。
4 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
5 利用者又はその家族に対し、支援に必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
6 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
7 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
8 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。 常 勤 名
看護職員
（看護師・
准看護師） 1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
2 訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。 常 勤 名
非常勤 名
事務職員 1 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。
常 勤 名
非常勤 名
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 サービスの内容
訪問看護計画の作成 主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
１ 病状・障害の観察
２ 清拭・洗髪等による清潔の保持
３ 療養上の世話
４ 褥創の予防・処置
５ リハビリテーション
６ 認知症患者の看護
７ 療養生活や介護方法の指導
８ カテーテル等の管理
９ その他医師の指示による医療処置
(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
③ 利用者の同居家族に対するサービス提供
④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
下記①～⑤、イ、ロについて補足説明するものとします。
※ 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します。
※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→下段のかっこ内に記載しています。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
※ 特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前14日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。
その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。
※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
※ 退院時共同指導料は入院若しくは入所中の者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した後に場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
※ 看護・介護職員連携強化加算は、たん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
※ 複数名訪問看護加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します。
※ 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間30分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間30分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間30分を超過する部分の利用料は徴収しません。
※ サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして栃木県に届出た訪問看護事業所が、利用者に対し、訪問看護を行った場合に算定します。
※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に20人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が20人以上居住する建物を言います。
（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る。）※（利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市区町村（保険者）に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
４ その他の費用について
① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は、通常実施地域を１キロメートル超える毎に100円ご請求致します。（事前に文書にて承諾を頂きます）
② キャンセル料 サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
24時間前までのご連絡の場合 キャンセル料は不要です
12時間前までにご連絡の場合 １提供当りの料金の
１０％を請求いたします。
12時間前までにご連絡のない場合 １提供当りの料金の
５０％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ エンゼルケア ￥１５，０００円（ご家族様よりご要望があった場合）
④ ２４時間訪問看護体制は、ご利用者様（ご家族等）より依頼（承諾）がある場合
利用希望有無の確認 ： 希望する 希望しない
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月20日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の20日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み
(イ)利用者指定口座からの自動振替
(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から９０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただきます。
６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 ア 相談担当者氏名 加 藤 康 弘
イ 連絡先電話番号 ０８０－４２０５－６０７４
ウ 受付日及び受付時間
月曜日から金曜日 ９時から午後５時
※ 担当する看護職員に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 管理者 阿 久 津 正 子
（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 日本訪問看護財団
保険名 総合看護師賠償責任保険
補償の概要 ステーション賠償責任保険
12 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行い、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) 訪問看護計画を作成する者
氏 名 （連絡先： ）
(2) 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日 訪問時間帯 サービス内容 介護保険
適用の有無 利用料 利用者負担額
月 円 円
火
水
木 円 円
金
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 円 円
(3) その他の費用
・交通費支払いの有無 （有・無の別を記載）
・２４時間体制対応 （有・無の別を記載）
・キャンセル料 （金額）
(4) １か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安
※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
〇 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付ける
ための窓口を設置します。（下表に記す【事業所の窓口】のとおり）
〇 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとしま
す。
〇 苦情があった場合は、ただちに管理者が連絡を取り直接行くなどして詳しい事情を聞
くとともに、担当者からも事情を確認する。
〇 管理者が、必要があると判断した場合は検討会議を行う。
〇 検討会議の結果、必ず翌日までには具体的な対応をする。（利用者に謝罪に行くなど）
〇 記録を台帳（パソコンのデータベース）に保管し、再発を防ぐために役立てる。
(2) 苦情申立の窓口
【事業所の窓口】
訪問看護ステーションひだまり
相談窓口 所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町石末２８０６－８
電 話 ０８０－４２０５－６０７４
受付時間 午前９時から午後５時
【市町村（保険者）の窓口】
高根沢町役場 健康福祉課 所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053
電話番号 028-675-8105
ﾌｧｯｸｽ番号 028-675-8988
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
宇都宮市役所 高齢福祉課 所 在 地 栃木県宇都宮市旭1-1-5
電話番号 028-632-8989
ﾌｧｯｸｽ番号 028-632-3040
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
さくら市役所 健康福祉部高齢課 所 在 地 栃木県さくら市氏家2771
電話番号 028-681-1155
ﾌｧｯｸｽ番号 028-682-1305
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
市貝町 健康福祉課 所 在 地 栃木県芳賀郡市貝町大字市塙1280番地
電話番号 0285ｰ81-3295
ﾌｧｯｸｽ番号 02875-68-3553
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
芳賀町役場 福祉対策課 所 在 地 栃木県芳賀郡芳賀町大字祖母井1020
電話番号 028-677-6015
ﾌｧｯｸｽ番号 028-677-2716
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
那須烏山市役所 健康福祉課 所 在 地 〒321-0526 栃木県那須烏山市田野倉85-1
電話番号 0287-88-7115
受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み）
【公的団体の窓口】
栃木県国民健康保険団体連合会 所 在 地 〒320-0033 栃木県宇都宮市本町3番9号 栃木県本町合同ビル6階
電話番号 028-622-7242
受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み）
19 第三者評価の実施状況
実施しておりません
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者名称 株式会社オニーロ企画
代表者氏名 江口 政道
本社所在地
（連絡先及び電話番号等） 東京都千代田区神田錦町三丁目１５番地 ＮＴＦ竹橋ビル７階
０３－５５７７－７２０６
法人設立年月日 平成２８年８月１日
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称 訪問看護ステーションひだまり
介護保険指定
事業所番号 栃木県指定 ０９７２６００７８７
事業所所在地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末２８０６－８
連絡先
相談担当者名 ０８０－４２０５－６０７４
加 藤 康 弘
事業所の通常の
事業の実施地域 高根沢町、さくら市、宇都宮市、芳賀町、市貝町
(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的 ステーションの看護師等が、要介護状態又は要支援状態にあり、主治医が指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の必要を認めた高齢者に対し、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことにより、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援する
運営の方針 ステーションの看護師等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養ができるように支援する。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 月曜日から金曜日まで
営業時間 午前８時３０分から午後５時３０分
(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日、年末年始（１２月２９日から１月４日まで）を除く。
サービス提供時間 午前９時から午後５時
(5) 事業所の職員体制
管 理 者 阿 久 津 正 子
職 職務内容 人員数
管理者 1 主治医の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
3 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 常 勤 名
看護職員のうち主として計画作成等に従事する者 1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治師から文書による指示を受けるとともに、主治医に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。
2 主治医の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
3 利用者へ訪問看護計画を交付します。
4 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
5 利用者又はその家族に対し、支援に必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
6 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
7 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
8 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。 常 勤 名
看護職員
（看護師・
准看護師） 1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
2 訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。 常 勤 名
非常勤 名
事務職員 1 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。
常 勤 名
非常勤 名
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 サービスの内容
訪問看護計画の作成 主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
１ 病状・障害の観察
２ 清拭・洗髪等による清潔の保持
３ 療養上の世話
４ 褥創の予防・処置
５ リハビリテーション
６ 認知症患者の看護
７ 療養生活や介護方法の指導
８ カテーテル等の管理
９ その他医師の指示による医療処置
(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
③ 利用者の同居家族に対するサービス提供
④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
下記①～⑤、イ、ロについて補足説明するものとします。
※ 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します。
※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→下段のかっこ内に記載しています。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
※ 特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前14日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。
その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。
※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
※ 退院時共同指導料は入院若しくは入所中の者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した後に場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
※ 看護・介護職員連携強化加算は、たん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
※ 複数名訪問看護加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します。
※ 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間30分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間30分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間30分を超過する部分の利用料は徴収しません。
※ サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして栃木県に届出た訪問看護事業所が、利用者に対し、訪問看護を行った場合に算定します。
※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に20人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が20人以上居住する建物を言います。
（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る。）※（利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市区町村（保険者）に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
４ その他の費用について
① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は、通常実施地域を１キロメートル超える毎に100円ご請求致します。（事前に文書にて承諾を頂きます）
② キャンセル料 サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
24時間前までのご連絡の場合 キャンセル料は不要です
12時間前までにご連絡の場合 １提供当りの料金の
１０％を請求いたします。
12時間前までにご連絡のない場合 １提供当りの料金の
５０％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ エンゼルケア ￥１５，０００円（ご家族様よりご要望があった場合）
④ ２４時間訪問看護体制は、ご利用者様（ご家族等）より依頼（承諾）がある場合
利用希望有無の確認 ： 希望する 希望しない
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月20日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の20日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み
(イ)利用者指定口座からの自動振替
(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から９０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただきます。
６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 ア 相談担当者氏名 加 藤 康 弘
イ 連絡先電話番号 ０８０－４２０５－６０７４
ウ 受付日及び受付時間
月曜日から金曜日 ９時から午後５時
※ 担当する看護職員に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 管理者 阿 久 津 正 子
（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 日本訪問看護財団
保険名 総合看護師賠償責任保険
補償の概要 ステーション賠償責任保険
12 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行い、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) 訪問看護計画を作成する者
氏 名 （連絡先： ）
(2) 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日 訪問時間帯 サービス内容 介護保険
適用の有無 利用料 利用者負担額
月 円 円
火
水
木 円 円
金
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 円 円
(3) その他の費用
・交通費支払いの有無 （有・無の別を記載）
・２４時間体制対応 （有・無の別を記載）
・キャンセル料 （金額）
(4) １か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安
※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
〇 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付ける
ための窓口を設置します。（下表に記す【事業所の窓口】のとおり）
〇 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとしま
す。
〇 苦情があった場合は、ただちに管理者が連絡を取り直接行くなどして詳しい事情を聞
くとともに、担当者からも事情を確認する。
〇 管理者が、必要があると判断した場合は検討会議を行う。
〇 検討会議の結果、必ず翌日までには具体的な対応をする。（利用者に謝罪に行くなど）
〇 記録を台帳（パソコンのデータベース）に保管し、再発を防ぐために役立てる。
(2) 苦情申立の窓口
【事業所の窓口】
訪問看護ステーションひだまり
相談窓口 所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町石末２８０６－８
電 話 ０８０－４２０５－６０７４
受付時間 午前９時から午後５時
【市町村（保険者）の窓口】
高根沢町役場 健康福祉課 所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053
電話番号 028-675-8105
ﾌｧｯｸｽ番号 028-675-8988
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
宇都宮市役所 高齢福祉課 所 在 地 栃木県宇都宮市旭1-1-5
電話番号 028-632-8989
ﾌｧｯｸｽ番号 028-632-3040
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
さくら市役所 健康福祉部高齢課 所 在 地 栃木県さくら市氏家2771
電話番号 028-681-1155
ﾌｧｯｸｽ番号 028-682-1305
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
市貝町 健康福祉課 所 在 地 栃木県芳賀郡市貝町大字市塙1280番地
電話番号 0285ｰ81-3295
ﾌｧｯｸｽ番号 02875-68-3553
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
芳賀町役場 福祉対策課 所 在 地 栃木県芳賀郡芳賀町大字祖母井1020
電話番号 028-677-6015
ﾌｧｯｸｽ番号 028-677-2716
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
那須烏山市役所 健康福祉課 所 在 地 〒321-0526 栃木県那須烏山市田野倉85-1
電話番号 0287-88-7115
受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み）
【公的団体の窓口】
栃木県国民健康保険団体連合会 所 在 地 〒320-0033 栃木県宇都宮市本町3番9号 栃木県本町合同ビル6階
電話番号 028-622-7242
受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み）
19 第三者評価の実施状況
実施しておりません
重要事項（訪問介護）
この「重要事項説明書」は、「栃木県指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成３０年栃木県条例第４８号）」の規定に基づき、第１号訪問事業及び指定訪問介護事業に関するサービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ サービスを提供する事業者について
事業者名称 株式会社オニーロ企画
代表者氏名 代表取締役 江口 政道
本社所在地
（連絡先及び電話番号等） 東京都千代田区神田錦町三丁目１５番
０３－５５７７－７２０６
法人設立年月日 平成２８年８月１日
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称 訪問看護ステーション ひだまり
介護保険指定
事業所番号 ０９７２６００７８７
事業所所在地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末２８０６―８
連絡先
相談担当者名 TEL:０８０－４２０５－６０７４ FAX:０２８－６１２－１６４７
加藤 康弘
事業所の通常の
事業の実施地域 高根沢町、宇都宮市、さくら市、那須烏山市、芳賀町、
(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的 要支援・要介護状態の利用者に可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、さらに利用者の心身機能の改善、環境調整等を通じて、利用者の自立を支援し、生活の質の向上に資するサービス提供を行うため、身体介護その他の生活全般にわたる援助を行うものとする。
運営の方針 利用者の要支援・要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うものとする。利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
事業の実施に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 月曜日から金曜日までとする。（祝祭日、会社指定休日を除く）
営業時間 午前８：３０から午後５：３０
(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 月曜日から金曜日（土日、祝祭日、１２月２９日翌年１月３日を除く）
サービス提供時間 午前９：００から午後５：３０
(5)事業所の職員体制
管理者 加藤 康弘
職 職務内容 人員数
管理者 1 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 常 勤 名
サービス提供責任者 1 指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
2 訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
4 訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
6 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
7 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
8 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
9 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 常 勤 名
非常勤 名
訪問介護員 1 訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。
2 サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
3 サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。
4 サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。 常 勤 名
非常勤 名
事務職員 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 常 勤 名
非常勤 名
※重要事項を説明する際、現在の従事者の職務に該当する人員数を記入してください。
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 サービスの内容
訪問介護計画の作成 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
身体介護 食事介助 食事の介助を行います。
入浴介助 入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
排泄介助 排泄の介助、おむつ交換を行います。
更衣介助 上着、下着の更衣の介助を行います。
身体整容 日常的な行為としての身体整容を行います。
体位変換 床ずれ予防のための、体位変換を行います。
移動･移乗介助 室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。
服薬介助 配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。
起床・就寝介助 ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
自立生活支援のための見守り的援助 ○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。
○ 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む。）を行います。
○ ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
○ 排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る。）
○ 車いすでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。
○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。
買物 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
生活援助 調理 利用者の食事の用意を行います。
掃除 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。
洗濯 利用者の衣類等の洗濯を行います。
(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為
② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④ 利用者の同居家族に対するサービス提供
⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
身体介護
１割負担 ２割負担 ３割負担
週に１回程度 要支援２ 1,176 11,760円 1,176円 2,352円 3,528円
週に２回程度 要支援２ 2,349 23,490円 2,349円 4,698円 7,047円
週に２回以上 要支援２ 3,727 37,270円 3,717円 7,454円 11,181円
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。
※ 要介護度が４又は５の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して所要時間(２０～３０分程度以上)を要し、かつ手間のかかる身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。
例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。
※ 要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に３０分～1時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。
※ サービス提供責任者に初任者研修修了者 (旧訪問介護員養成研修２級課程修了者)を配置する事業所は、上記金額の70/100となります。
※ 当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となり、当事業所における一月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物に居住する利用者に対して、サービス提供を行った場合は、上記金額の85/100となります。
(4) 加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算 基本単位 利用料 利用者負担額 算定回数等
1割負担 2割負担 3割負担
特定事業所加算（Ⅱ） 所定単位数の
10/100 左記の単位数×地域区分 左記の
１割 左記の
２割 左記の
３割 1回につき
初回加算 200 2,000円 200円 400円 600円 初回利用のみ1月につき
介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）
2024年５月まで 所定単位数の
137/1000 左記の単位数×地域区分 左記の
1割 左記の
２割 左記の
３割 基本サービス費に各種加算減算を
加えた総単位数（所定単位数
介護職員処遇改善加算
Ⅴ（８）
※2024年６月～ 所定単位数の
158/1000 左記の単位数×地域区分 左記の
1割 左記の
２割 左記の
３割 基本サービス費に各種加算減算を
加えた総単位数（所定単位数
介護職員処遇改善加算
（Ⅳ）
2025年4月～ 所定単位数の
145/1000 左記の単位数×地域区分
左記の
1割
左記の
2割
左記の
３割
基本サービス費に各種加算減算を
加えた総単位数（所定単位数）
※ 特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材の質や確保や介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。
※ 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。
※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 生活機能向上連携加算は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所の理学療法士等が指定訪問リハビリテーション又は指定通所リハビリテーションの一環として当該利用者の居宅を訪問する際に、サービス提供責任者が同行する等により、当該理学療法等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行い、かつ、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成した場合であって、当該理学療法士等と連携し、当該訪問介護計画に基づく指定訪問介護を行った場合に加算します。
※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。
介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について
(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり
・ 花木の水やり
・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する生活援助訪問事業、生活移動支援事業、通院等移動支援事業、配食サービス等の生活支援サービスなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
４ その他の費用について
① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。
② キャンセル料 サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
24時間前までのご連絡の場合 キャンセル料は不要です。
12時間前までにご連絡の場合 １提供当たりの料金の
２０％を請求いたします。
12時間前までにご連絡のない場合 １提供当たりの料金の
５０％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 利用者の別途負担となります。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 実費相当を請求いたします。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月２５日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の８日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み
(イ)利用者指定口座からの自動振替
(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から３０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問介護員等の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 相談担当者氏名 加藤 康弘
連絡先電話番号 ０８０－４２０５－６０７４
同ﾌｧｯｸｽ番号 ０２８－６１２－１６４７
時間 午前９時から午後５時３０分
※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 加藤 康弘
（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対して、虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について ① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【家族等緊急連絡先】 氏 名 続柄
住 所
電 話 番 号
携 帯 電 話
勤 務 先
【主治医】 医療機関名
氏 名
電 話 番 号
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【居宅支援事業所の窓口】 事業所名
所在地
電話番号
担当介護支援専門員
なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。
損害賠償
責任保険 保険会社名 日本訪問看護財団
保険名 総合看護師賠償責任保険
補償の概要 事業者が所有、使用または管理している各種の施設・設備・用具などの不備や業務活動上のミスが原因で、第三者の身体障害や財物損壊等が生じ、被害者側との間に損害賠償問題が発生した場合の補償として
12 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
(1) 指定訪問介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏名 小野そのみ 連絡先（ 080-4937-6719 ）
(2) 提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日 訪問時間帯 サービス
区分・種類 サービス内容 介護保険
適用の有無 利用料 利用者
負担額
月 11:00～12:00 身体介護 食事介助 ○ ○○○円 ○○円
火
水
木 10:00～11:30 生活援助 居室の清掃 ○ ○○○円 ○○円
金
土
日
１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 ○○○円 ○○円
(3) その他の費用
① 交通費の有無 （有・無の別を記載）サービス提供1回当たり…（金額）
② キャンセル料 重要事項説明書４－②記載のとおりです。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 重要事項説明書４－③記載のとおりです。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 重要事項説明書４－④記載のとおりです。
(4) １ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安
※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
① 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
(2) 苦情申立の窓口
【事業者の窓口】
訪問看護ステーション内
相談窓口 所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢石末２８０６－８
電話番号 ０８０－４２０５－６０７４
ﾌｧｯｸｽ番号 ０２８－６１２－１６４７
受付時間 午前９：００から午後５：３０
【市町村（保険者）の窓口】
高根沢町役場 健康福祉課 所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053
電話番号 028-675-8105
ﾌｧｯｸｽ番号 028-675-8988
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
宇都宮市役所 高齢福祉課 所 在 地 栃木県宇都宮市旭1-1-5
電話番号 028-632-8989
ﾌｧｯｸｽ番号 028-632-3040
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
さくら市役所 健康福祉部高齢課 所 在 地 栃木県さくら市氏家2771
電話番号 028-681-1155
ﾌｧｯｸｽ番号 028-682-1305
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
那須烏山市役所 健康福祉課 所 在 地 栃木県那須烏山市田野倉85-1
電話番号 0287-88-7115
ﾌｧｯｸｽ番号 0287-88-6069
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
芳賀町役場 福祉対策課 所 在 地 栃木県芳賀郡芳賀町大字祖母井1020
電話番号 028-677-6015
ﾌｧｯｸｽ番号 028-677-2716
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【公的団体の窓口】
栃木県国民健康保険団体連合会 所 在 地 〒320-0033 栃木県宇都宮市本町3番9号 栃木県本町合同ビル6階
電話番号 028-622-7242
受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み）
１９ 第三者評価の実施状況
実施しておりません。
１ サービスを提供する事業者について
事業者名称 株式会社オニーロ企画
代表者氏名 代表取締役 江口 政道
本社所在地
（連絡先及び電話番号等） 東京都千代田区神田錦町三丁目１５番
０３－５５７７－７２０６
法人設立年月日 平成２８年８月１日
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称 訪問看護ステーション ひだまり
介護保険指定
事業所番号 ０９７２６００７８７
事業所所在地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末２８０６―８
連絡先
相談担当者名 TEL:０８０－４２０５－６０７４ FAX:０２８－６１２－１６４７
加藤 康弘
事業所の通常の
事業の実施地域 高根沢町、宇都宮市、さくら市、那須烏山市、芳賀町、
(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的 要支援・要介護状態の利用者に可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、さらに利用者の心身機能の改善、環境調整等を通じて、利用者の自立を支援し、生活の質の向上に資するサービス提供を行うため、身体介護その他の生活全般にわたる援助を行うものとする。
運営の方針 利用者の要支援・要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うものとする。利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
事業の実施に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 月曜日から金曜日までとする。（祝祭日、会社指定休日を除く）
営業時間 午前８：３０から午後５：３０
(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 月曜日から金曜日（土日、祝祭日、１２月２９日翌年１月３日を除く）
サービス提供時間 午前９：００から午後５：３０
(5)事業所の職員体制
管理者 加藤 康弘
職 職務内容 人員数
管理者 1 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 常 勤 名
サービス提供責任者 1 指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
2 訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
4 訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
6 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
7 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
8 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
9 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 常 勤 名
非常勤 名
訪問介護員 1 訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。
2 サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
3 サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。
4 サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。 常 勤 名
非常勤 名
事務職員 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 常 勤 名
非常勤 名
※重要事項を説明する際、現在の従事者の職務に該当する人員数を記入してください。
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 サービスの内容
訪問介護計画の作成 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
身体介護 食事介助 食事の介助を行います。
入浴介助 入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
排泄介助 排泄の介助、おむつ交換を行います。
更衣介助 上着、下着の更衣の介助を行います。
身体整容 日常的な行為としての身体整容を行います。
体位変換 床ずれ予防のための、体位変換を行います。
移動･移乗介助 室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。
服薬介助 配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。
起床・就寝介助 ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
自立生活支援のための見守り的援助 ○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。
○ 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む。）を行います。
○ ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
○ 排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る。）
○ 車いすでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。
○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。
買物 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
生活援助 調理 利用者の食事の用意を行います。
掃除 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。
洗濯 利用者の衣類等の洗濯を行います。
(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為
② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④ 利用者の同居家族に対するサービス提供
⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
身体介護
１割負担 ２割負担 ３割負担
週に１回程度 要支援２ 1,176 11,760円 1,176円 2,352円 3,528円
週に２回程度 要支援２ 2,349 23,490円 2,349円 4,698円 7,047円
週に２回以上 要支援２ 3,727 37,270円 3,717円 7,454円 11,181円
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。
※ 要介護度が４又は５の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して所要時間(２０～３０分程度以上)を要し、かつ手間のかかる身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。
例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。
※ 要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に３０分～1時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。
※ サービス提供責任者に初任者研修修了者 (旧訪問介護員養成研修２級課程修了者)を配置する事業所は、上記金額の70/100となります。
※ 当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となり、当事業所における一月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物に居住する利用者に対して、サービス提供を行った場合は、上記金額の85/100となります。
(4) 加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算 基本単位 利用料 利用者負担額 算定回数等
1割負担 2割負担 3割負担
特定事業所加算（Ⅱ） 所定単位数の
10/100 左記の単位数×地域区分 左記の
１割 左記の
２割 左記の
３割 1回につき
初回加算 200 2,000円 200円 400円 600円 初回利用のみ1月につき
介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）
2024年５月まで 所定単位数の
137/1000 左記の単位数×地域区分 左記の
1割 左記の
２割 左記の
３割 基本サービス費に各種加算減算を
加えた総単位数（所定単位数
介護職員処遇改善加算
Ⅴ（８）
※2024年６月～ 所定単位数の
158/1000 左記の単位数×地域区分 左記の
1割 左記の
２割 左記の
３割 基本サービス費に各種加算減算を
加えた総単位数（所定単位数
介護職員処遇改善加算
（Ⅳ）
2025年4月～ 所定単位数の
145/1000 左記の単位数×地域区分
左記の
1割
左記の
2割
左記の
３割
基本サービス費に各種加算減算を
加えた総単位数（所定単位数）
※ 特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材の質や確保や介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。
※ 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。
※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 生活機能向上連携加算は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所又は指定通所リハビリテーション事業所の理学療法士等が指定訪問リハビリテーション又は指定通所リハビリテーションの一環として当該利用者の居宅を訪問する際に、サービス提供責任者が同行する等により、当該理学療法等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行い、かつ、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成した場合であって、当該理学療法士等と連携し、当該訪問介護計画に基づく指定訪問介護を行った場合に加算します。
※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。
介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について
(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり
・ 花木の水やり
・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する生活援助訪問事業、生活移動支援事業、通院等移動支援事業、配食サービス等の生活支援サービスなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
４ その他の費用について
① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。
② キャンセル料 サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
24時間前までのご連絡の場合 キャンセル料は不要です。
12時間前までにご連絡の場合 １提供当たりの料金の
２０％を請求いたします。
12時間前までにご連絡のない場合 １提供当たりの料金の
５０％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 利用者の別途負担となります。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 実費相当を請求いたします。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月２５日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の８日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み
(イ)利用者指定口座からの自動振替
(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から３０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問介護員等の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 相談担当者氏名 加藤 康弘
連絡先電話番号 ０８０－４２０５－６０７４
同ﾌｧｯｸｽ番号 ０２８－６１２－１６４７
時間 午前９時から午後５時３０分
※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 加藤 康弘
（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対して、虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について ① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【家族等緊急連絡先】 氏 名 続柄
住 所
電 話 番 号
携 帯 電 話
勤 務 先
【主治医】 医療機関名
氏 名
電 話 番 号
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【居宅支援事業所の窓口】 事業所名
所在地
電話番号
担当介護支援専門員
なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。
損害賠償
責任保険 保険会社名 日本訪問看護財団
保険名 総合看護師賠償責任保険
補償の概要 事業者が所有、使用または管理している各種の施設・設備・用具などの不備や業務活動上のミスが原因で、第三者の身体障害や財物損壊等が生じ、被害者側との間に損害賠償問題が発生した場合の補償として
12 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
(1) 指定訪問介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏名 小野そのみ 連絡先（ 080-4937-6719 ）
(2) 提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日 訪問時間帯 サービス
区分・種類 サービス内容 介護保険
適用の有無 利用料 利用者
負担額
月 11:00～12:00 身体介護 食事介助 ○ ○○○円 ○○円
火
水
木 10:00～11:30 生活援助 居室の清掃 ○ ○○○円 ○○円
金
土
日
１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 ○○○円 ○○円
(3) その他の費用
① 交通費の有無 （有・無の別を記載）サービス提供1回当たり…（金額）
② キャンセル料 重要事項説明書４－②記載のとおりです。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 重要事項説明書４－③記載のとおりです。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 重要事項説明書４－④記載のとおりです。
(4) １ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安
※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
① 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
(2) 苦情申立の窓口
【事業者の窓口】
訪問看護ステーション内
相談窓口 所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢石末２８０６－８
電話番号 ０８０－４２０５－６０７４
ﾌｧｯｸｽ番号 ０２８－６１２－１６４７
受付時間 午前９：００から午後５：３０
【市町村（保険者）の窓口】
高根沢町役場 健康福祉課 所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053
電話番号 028-675-8105
ﾌｧｯｸｽ番号 028-675-8988
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
宇都宮市役所 高齢福祉課 所 在 地 栃木県宇都宮市旭1-1-5
電話番号 028-632-8989
ﾌｧｯｸｽ番号 028-632-3040
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
さくら市役所 健康福祉部高齢課 所 在 地 栃木県さくら市氏家2771
電話番号 028-681-1155
ﾌｧｯｸｽ番号 028-682-1305
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
那須烏山市役所 健康福祉課 所 在 地 栃木県那須烏山市田野倉85-1
電話番号 0287-88-7115
ﾌｧｯｸｽ番号 0287-88-6069
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【市町村（保険者）の窓口】
芳賀町役場 福祉対策課 所 在 地 栃木県芳賀郡芳賀町大字祖母井1020
電話番号 028-677-6015
ﾌｧｯｸｽ番号 028-677-2716
受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み)
【公的団体の窓口】
栃木県国民健康保険団体連合会 所 在 地 〒320-0033 栃木県宇都宮市本町3番9号 栃木県本町合同ビル6階
電話番号 028-622-7242
受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み）
１９ 第三者評価の実施状況
実施しておりません。