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重要事項説明、契約内容、虐待防止委員会
重要事項説明、契約内容、虐待防止委員会
管理番号 No．
重要事項説明書
通所介護
利用者： 梅田 博行 様
事業者：デイサービスセンターあい
通所介護・介護予防通所介護 重要事項説明書 〔令和６年4月１日現在〕
当法人の概要
法人種別・名称 株式会社 アイ
設 立 平成２１年９月８日
代 表 者 望月 英子
所 在 地 福岡県北九州市八幡東区尾倉2丁目3番3号
電 話 番 号 ０９３－６６３－１１２２
Ｆ Ａ Ｘ ０９３－６６３－１１２３
当事業所の概要
事業者の指定番号およびサービス提供地域
サービス種類 通所介護事業、介護予防通所介護事業
介護保険指定番号 福岡県 ４０７０６０１５３１ 号
事業所名 デイサービスセンターあい
所 在 地 福岡県北九州市八幡東区尾倉2丁目3番3号
電 話 番 号 ０９３－６６３－１１２２
Ｆ Ａ Ｘ ０９３－６６３－１１２３
利 用 定 員 20名（生活支援型通所サービス2名含む）
管 理 者 曹 涼一
サービス提供地域 八幡西区、八幡東区、戸畑区、小倉北区
※サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談ください。
営業日及び営業時間
営業日 月曜日～土曜日
営業時間 ８時３０分 ～ １７時３０分
定休日 日曜日、１２月３１日～１月３日
職員体制
資 格 常 勤 非常勤 計
管理者 介護福祉士 1名 0名 １名
生活相談員 社会福祉主事・介護福祉士 2名 1名 3名
機能訓練指導員 看護師、理学療法士 0名 3名 3名
介 護 職 員 ホームヘルパー２級、初任者研修終了者 0名 2名 2名
厨 房 職 員 0名 2名 2名
その他の事業
サービス種類 介護保険指定番号 サービスを提供する地域
居宅介護支援事業 福岡県 ４０７０６０１３６６ 号 北九州市内
通所介護
介護予防通所介護 福岡県 号 八幡西区、八幡東区
戸畑区、小倉北区
損害賠償責任保険
保険会社 保険種類
東京海上日動火災保険株式会社 居宅介護事業者賠償責任保険
サービス内容
通所介護計画に沿って、送迎、食事の提供・入浴介助・機能訓練・口腔機能向上・アクティビティー
その他必要な介護等を行います。
利用料金
○通所介護費
介護保険適用 単位 一割負担分
要介護１ ５８４単位／回 ５９２円／回
要介護２ ６８９単位／回 ６９９円／回
要介護3 ７９６単位／回 ８０６円／回
要介護4 ９０１単位／回 ９１３円／回
要介護5 １００８単位／回 １０２２円／回
入浴介助加算（Ⅰ） ４０単位／回 ４０円／回
科学的介護推進体制加算 ４０単位／月 ４０円／月
サービス提供体制強化加算Ⅲ ６単位／回 ６円×利用回数
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ ５６単位／回 ５６円／回
個別機能訓練加算Ⅱ ２０単位／月 ２０円／月
介護職員処遇改善加算Ⅰ 毎月算定単位の5.9％ 毎月算定単位の5.9％の一割分
介護職員特定処遇改善加算Ⅱ 毎月算定単位の1.0％ 毎月算定単位の1.0％の一割分
介護職員等ベースアップ等支援加算 毎月算定単位の1.1％ 毎月算定単位の1.1％の一割分
＊介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります
○自費をいただくもの（介護保険適用外）
食材料費用 ６００円
レクリエーション材料費 実費
生活用品 実費
オムツ １枚につき １００円
複写物 １枚につき ３０円
（２）交通費
通常の事業の実施地域を越える場合の交通費。１ｋｍにつき１０円。
（３）キャンセル料金
お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料金を頂きます。キャンセルが必要になった場合は至急ご連絡ください。（ TEL：０９３－６６３－１１２２）
①ご利用日の前営業日の17時までにご連絡いただいた場合 無料
②ご利用日の前営業日の17時までにご連絡がなかった場合 デイサービス利用料の１０％
（４）料金の支払方法
毎月月末締めとし、翌月１０日までに当月分の料金を請求いたしますので、２０日までにお支払いください。
お支払い方法は、あらかじめ指定した方法でお支払いください。
□ 現金による支払い
□ 指定口座への振り込み（但し、振込手数料は契約者の負担とさせて頂きます。）
□口座振替（西日本シティ銀行）毎月１５日引落し 祝日の場合翌営業日
相談窓口・苦情対応
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
・デイサービスセンターあい
所在地 福岡県北九州市八幡東区尾倉2丁目3番3号
電話番号 ０９３－６６３－１１２２
FAX ０９３－６６３－１１２３
窓口担当者 曹 涼一 ／ 管理者
対応時間 月曜日から土曜日 ８：３０～１７：３０
※ご不明な点は、何でもお尋ねください。
・八幡東区役所 保健福祉課 介護保険係
所在地 福岡県北九州市八幡東区中央１丁目１番１号
電話番号 ０９３－６７１－０８０１
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
・北九州市役所 保健福祉局 地域支援部 介護保険課
所在地 福岡県北九州市小倉北区城内１番１号
電話番号 ０９３－５８２－２７７１
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
・国民健康保険団体連合会
所在地 福岡県福岡市博多区吉塚本町１３－４７
電話番号 ０９２－６４２－７８５９
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いいたします。契約を結び通所介護計画作成と同時にサービス提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了
①お客様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の1週間前までに文書でお申し出ください。
②当社の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービス提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了1ヶ月までに文書で通知いたします。
③お客様が入院され２ヶ月が経つ場合
入院後２ヶ月が経過しますと、一旦利用中止とさせて頂きます。事前にその旨を連絡致します。
なお、退院後、ご希望であれば、再度契約させて頂きます。
④自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービス終了します）
・お客様が介護保険施設に入所した場合
・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された場合
・お客様が亡くなられた場合
⑤その他
・当社が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。
・お客様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、またはお客様やご家族の方などが、当社や当社のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、当社により文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
・風邪、病気等の際はサービスの利用を見合わせて無理な利用はお断りする場合がございます
・当日の健康チェックの結果体調が悪い場合、サービスを変更または、中止することがあります。
・ご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合ご家族に連絡の上、適切に対応します。
・他の利用者の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合、速やかに事業所に申告してください。治癒するまでサービスの利用はお断りさせていただきます。
・ サービスのご利用時は、多額の金銭・貴重品類は持参しないでください。また、ご利用者様間での金銭の貸し借り・物品の貸し借り・食べ物のやりとりはご遠慮ください。
・ 当事業所の施設内では、喫煙、飲酒、迷惑行為、政治活動・宗教活動・物品の販売などの行為は、禁止させていただきます。
緊急時の対応
当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に容体の変化などがあった場合は、主治医・救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。
病 院 名
主 治 医 主治医氏名
連 絡 先
ご 家 族 氏 名
（続柄： ）
連 絡 先
緊急連絡先 氏 名
（続柄： ）
連 絡 先
事故発生時の対応
当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に事故が発生した場合は、関係各位に連絡するとともに、賠償すべき事故の場合は、当事業所はご利用者様に対して賠償責任を負うものとします。
虐待防止委員会
運用方針
第 1 条 虐待防止委員会は、利用者の安全と人権保護の観点から、適正な支援 が実施され、利用者の自立と社会参加のための支援を妨げることのない よう、定期的に又は適時、委員会を開催し、虐待の防止に努めることを目的とする。 （委員会委員の選出）
第２条 委員は以下のとおりとする。
１）委員長は、虐待防止責任者とする。
２）副委員長には、各事業所サービス管理責任者とする。
３）委員には、必要ある場合に法人役員等、苦情解決第三者委員を加えることができる。
（委員会の開催）
第３条委員会の開催を次のとおりとする。
１）委員会は、虐待防止に関する法人事業所内での協議事項が生じた 都度、若しくは月に一度随時開催する。
２）法人事業内で虐待事例が発生した時には必ず開催する。
３） 会の開催の必要があるときは、委員長が招集し開催する。 （委員会の実施）
第４条 委員会は次のとおり実施する。
１）職員倫理綱領を職員に周知し、行動規範とするよう啓発する。
２）「虐待の分類」について、職員に周知することと、定期的な見直しを 行い、疑いのある項目を足していく。
３）「虐待を早期に発見するポイント」に従い、「虐待発見チェックリス ト」結果による調査を必要あるごとに実施する。
４）上記の実施した調査の結果、虐待や虐待の虜があるときは、虐待防 止受付担当者に報告する。
５）研修委員会と日程の調整を行い、虐待防止に係る研修を年2回以上行うこととする。
６）事故防止委員会より、事故等の問題が虐待につながるような場合は、 虐待防止委員会において対応する。
７）その他、法令及び制度の変更のあるごとに委員会を開催し、規定等 の見直しを行うこととする。 （委員会の責務）
第５条 １）委員会は、虐待が起こらないよう事前の措置として、職員の虐待防 止意識の向上や知識を周知し、虐待のない施設環境づくりを目指さな ければならない。
２）委員は、日頃より社会福祉法・知的障害者福祉法のみならず障害者 自立支援法や障害者の権利宣言等の知識の習得に努めるだけでなく、 人格（アイデンティティー）の向上にも努めるものとする。
３）委員会の委員長・委員は、日頃より利用者の支援の場に虐待及び虐 待につながるような支援が行われていないか観察し、必要があるとき は職員に直接改善を求たり、指導することとする。 ４）委員会は、その他の各委員会とも連携をとり利用者の虐待の虜のあ る事案や支援等に問題がある場合は、各委員会と協議し、協同で会議 を開催する等、虐待防止の対応・対策及び改善を図るものとする。 （委員会の委員）
―虐待防止委員会名簿
役 職 委 員 長 代表取締役 望月英子
副委員長 青木博志（ケアプラセンタ―さらん管理者）
曹 涼一（デイサービスセンターあい管理者虐待防止受付担当者）
委 員 谷川 幸枝 （デイサービスセンターあい副責任者 ）
★ 第三者委員は、被虐待者及び保護者、通報者からの同意に基づき介入する
個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲で使用することに同意します。
（１）使用目的
①適切なサービスを円滑に行うためや、連携が必要な場合の情報共有のための場合
②サービス提供にかかる請求業務などの事務手続きやサービス利用にかかわる管理運営
のための場合
③法令上義務付けられている、関係機関からの依頼があった場合
④損害賠償責任などにかかる公的機関への情報提供が必要な場合
⑤特定の目的のために同意を得たものについては、その利用目的の範囲内で利用する
（２）使用にあたっての条件
①個人情報の提供は（１）に記載する目的の範囲内で必要最低限にとどめ、情報提供の
際には関係者以外には決して漏れることのないように細心の注意を払うこと。
②事業所は、個人情報を使用した会議・出席者・内容等について記録しておくこと。
（３）個人情報の内容
①氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況、その他の利用者や家族等に関する個人情報
②認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
③その他の情報
（４）使用期間
当事業所の契約開始から契約終了日まで
同意する 同意しない
＜肖像権について＞
当施設の、ホームページ・パンフレット・施設内研修・掲示物・広報誌などにおいて、
ご利用者様の映像・写真 を使用させていただきたい場合がございます。
使用につきまして以下に○をご記入下さい。
同意する 同意しない
令和 年 月 日
通所介護サービスの開始にあたり、利用者に対して契約書
及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
＜事業者＞
所 在 地： 福岡県北九州市八幡東区尾倉２丁目３番３号
事業者名： デイサービスセンターあい
管 理 者： 曹 涼一
＜説明者＞
所 属 ： デイサービスセンターあい
氏 名 ： 曹 涼一
私は、契約書及び本書面により、事業者から通所介護サービスについて、
重要事項の説明を受けました。
＜利用者＞
氏 名
※利用者代理人（選任した場合）＞
氏 名
重要事項説明
管理番号 No．
重要事項説明書
北九州市予防給付型通所サービス
北九州市生活支援型通所サービス
利用者： 様
事業者：デイサービスセンターあい
北九州市予防給付型・生活支援型通所サービス 重要事項説明書
〔令和6年4月１日現在〕
当法人の概要
法人種別・名称 株式会社 アイ
設 立 平成２１年９月８日
代 表 者 望月 英子
所 在 地 福岡県北九州市八幡東区尾倉2丁目3番3号
電 話 番 号 ０９３－６６３－１１２２
Ｆ Ａ Ｘ ０９３－６６３－１１２３
当事業所の概要
事業者の指定番号およびサービス提供地域
サービス種類 北九州市予防給付型通所サービス・北九州市生活支援型通所サービス
介護保険指定番号 福岡県 ４０７０６０１５３１ 号
事業所名 デイサービスセンターあい
所 在 地 福岡県北九州市八幡東区尾倉2丁目3番3号
電 話 番 号 ０９３－６６３－１１２２
Ｆ Ａ Ｘ ０９３－６６３－１１２３
利 用 定 員 20名（生活支援型通所サービス2名含む）
管 理 者 曹 涼一
サービス提供地域 八幡西区、八幡東区、戸畑区、小倉北区
※サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談ください。
営業日及び営業時間
営業日 月曜日～土曜日
営業時間 ８時３０分 ～ １７時３０分
定休日 日曜日、１２月３１日～１月３日
職員体制
資 格 常 勤 非常勤 計
管理者 介護福祉士 1名 0名 １名
生活相談員 社会福祉主事・介護福祉士 2名 1名 3名
機能訓練指導員 看護師・理学療法士 0名 3名 3名
介 護 職 員 ホームヘルパー２級、初任者研修終了者 0名 2名 2名
厨 房 職 員 0名 2名 2名
その他の事業
サービス種類 介護保険指定番号 サービスを提供する地域
居宅介護支援事業 福岡県 ４０７０６０１３６６ 号 北九州市内
通所介護
介護予防通所介護 福岡県 号 八幡西区、八幡東区
戸畑区、小倉北区
損害賠償責任保険
保険会社 保険種類
東京海上日動火災保険株式会社 居宅介護事業者賠償責任保険
サービス内容
通所介護計画に沿って、送迎、食事の提供・入浴介助・機能訓練・口腔機能向上・アクティビティー
その他必要な介護等を行います。
利用料金
（１）利用料
○北九州市生活支援型通所サービス費
介護保険適用 単位 １割負担分
要支援１ １３１５単位 １３３３円（１ヶ月）
要支援２ ２６３１単位 ２６６７円（１ヶ月）
送迎をしたとき ９０単位 ９１円（１ヶ月）
○北九州市予防給付型通所サービス費
介護保険適用 単位 １割負担分
要支援１ １７９８単位 １８２３円（１ヶ月）
要支援２ ３６２１単位 ３６７１円（１ヶ月）
科学的介護推進体制加算 ４０単位 ４０円（１ヵ月）
サービス体制強化加算Ⅲ 要支援１ ２４単位 ２４円（１ヵ月）
要支援２ ４８単位 ４８円（１ヵ月）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 毎月算定単位の5.9％ 毎月算定単位の5.9％の一割分
介護職員特定処遇改善加算（Ⅱ） 毎月算定単位の1.0％ 毎月算定単位の1.0％の一割分
介護職員等ベースアップ等支援加算 毎月算定単位の1.1％ 毎月算定単位の1.1％の一割分
＊介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります
○自費をいただくもの（介護保険適用外）
食材料費用 ６００円
レクリエーション材料費 実費
オムツ １枚につき １００円
複写物 １枚につき ３０円
（２）交通費
通常の事業の実施地域を越える場合の交通費。１ｋｍにつき１０円。
（３）キャンセル料金
お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料金を頂きます。キャンセルが必要になった場合は至急ご連絡ください。（ TEL：０９３－６６３－１１２２）
①ご利用日の前営業日の17時までにご連絡いただいた場合 無料
②ご利用日の前営業日の17時までにご連絡がなかった場合 デイサービス利用料の１０％
（４）料金の支払方法
毎月月末締めとし、翌月１０日までに当月分の料金を請求いたします。２0日までにお支払いください。
お支払い方法は、あらかじめ指定した方法でお支払いください。
□ 現金による支払い
□ 指定口座への振り込み（但し、振込手数料は契約者の負担とさせて頂きます。）
□口座振替（西日本シティ銀行） 毎月１５日引落し 祝日の場合翌営業日
相談窓口・苦情対応
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
・デイサービスセンターあい
所在地 福岡県北九州市八幡東区尾倉２丁目３番３号
電話番号 ０９３－６６３－１１２２
FAX ０９３－６６３－１１２３
窓口担当者 曹 涼一 ／ 管理者
対応時間 月曜日から土曜日 ８：３０～１７：３０
※ご不明な点は、何でもお尋ねください。
・八幡東区役所 保健福祉課 介護保険係
所在地 福岡県北九州市八幡東区中央１丁目１番１号
電話番号 ０９３－６７１－０８０１
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
・北九州市役所 保健福祉局 地域支援部 介護保険課
所在地 福岡県北九州市小倉北区城内１番１号
電話番号 ０９３－５８２－２７７１
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
・国民健康保険団体連合会
所在地 福岡県福岡市博多区吉塚本町１３－４７
電話番号 ０９２－６４２－７８５９
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いいたします。契約を結び通所介護計画作成と同時にサービス提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了
①お客様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の1週間前までに文書でお申し出ください。
②当社の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービス提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了1ヶ月までに文書で通知いたします。
③お客様が入院され２ヶ月が経つ場合
入院後２ヶ月が経過しますと、一旦利用中止とさせて頂きます。事前にその旨を連絡致します。
なお、退院後、ご希望であれば、再度契約させて頂きます。
④自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービス終了します）
・お客様が介護保険施設に入所した場合
・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された場合
・お客様が亡くなられた場合
⑤その他
・当社が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。
・お客様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、またはお客様やご家族の方などが、当社や当社のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、当社により文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
・風邪、病気等の際はサービスの利用を見合わせて無理な利用はお断りする場合がございます
・当日の健康チェックの結果体調が悪い場合、サービスを変更または、中止することがあります。
・ご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合ご家族に連絡の上、適切に対応します。
・他の利用者の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合、速やかに事業所に申告してください。治癒するまでサービスの利用はお断りさせていただきます。
・ サービスのご利用時は、多額の金銭・貴重品類は持参しないでください。また、ご利用者様間での金銭の貸し借り・物品の貸し借り・食べ物のやりとりはご遠慮ください。
・ 当事業所の施設内では、喫煙、飲酒、迷惑行為、政治活動・宗教活動・物品の販売などの行為は、禁止させていただきます。
緊急時の対応
当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に容体の変化などがあった場合は、主治医・救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。
病 院 名
主 治 医 主治医氏名
連 絡 先
ご 家 族 氏 名
（続柄： ）
連 絡 先
緊急連絡先 氏 名
（続柄： ）
連 絡 先
事故発生時の対応
当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に事故が発生した場合は、関係各位に連絡するとともに、賠償すべき事故の場合は、当事業所はご利用者様に対して賠償責任を負うものとします。
虐待防止委員会
運用方針
第 1 条 虐待防止委員会は、利用者の安全と人権保護の観点から、適正な支援 が実施され、利用者の自立と社会参加のための支援を妨げることのない よう、定期的に又は適時、委員会を開催し、虐待の防止に努めることを目的とする。 （委員会委員の選出）
第２条 委員は以下のとおりとする。
１）委員長は、虐待防止責任者とする。
２）副委員長には、各事業所サービス管理責任者とする。
３）委員には、必要ある場合に法人役員等、苦情解決第三者委員を加えることができる。
（委員会の開催）
第３条委員会の開催を次のとおりとする。
１）委員会は、虐待防止に関する法人事業所内での協議事項が生じた 都度、若しくは月に一度随時開催する。
２）法人事業内で虐待事例が発生した時には必ず開催する。
３） 会の開催の必要があるときは、委員長が招集し開催する。 （委員会の実施）
第４条 委員会は次のとおり実施する。
１）職員倫理綱領を職員に周知し、行動規範とするよう啓発する。
２）「虐待の分類」について、職員に周知することと、定期的な見直しを 行い、疑いのある項目を足していく。
３）「虐待を早期に発見するポイント」に従い、「虐待発見チェックリス ト」結果による調査を必要あるごとに実施する。
４）上記の実施した調査の結果、虐待や虐待の虜があるときは、虐待防 止受付担当者に報告する。
５）研修委員会と日程の調整を行い、虐待防止に係る研修を年2回以上行うこととする。
６）事故防止委員会より、事故等の問題が虐待につながるような場合は、 虐待防止委員会において対応する。
７）その他、法令及び制度の変更のあるごとに委員会を開催し、規定等 の見直しを行うこととする。 （委員会の責務）
第５条 １）委員会は、虐待が起こらないよう事前の措置として、職員の虐待防 止意識の向上や知識を周知し、虐待のない施設環境づくりを目指さな ければならない。
２）委員は、日頃より社会福祉法・知的障害者福祉法のみならず障害者 自立支援法や障害者の権利宣言等の知識の習得に努めるだけでなく、 人格（アイデンティティー）の向上にも努めるものとする。
３）委員会の委員長・委員は、日頃より利用者の支援の場に虐待及び虐 待につながるような支援が行われていないか観察し、必要があるとき は職員に直接改善を求たり、指導することとする。 ４）委員会は、その他の各委員会とも連携をとり利用者の虐待の虜のあ る事案や支援等に問題がある場合は、各委員会と協議し、協同で会議 を開催する等、虐待防止の対応・対策及び改善を図るものとする。 （委員会の委員）
―虐待防止委員会名簿
役 職 委 員 長 代表取締役 望月英子
副委員長 青木博志（ケアプラセンタ―さらん管理者）
曹 涼一（デイサービスセンターあい管理者虐待防止受付担当者）
委 員 谷川 幸枝 （デイサービスセンターあい副責任者 ）
★ 第三者委員は、被虐待者及び保護者、通報者からの同意に基づき介入する
個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲で使用することに同意します。
（１）使用目的
①適切なサービスを円滑に行うためや、連携が必要な場合の情報共有のための場合
②サービス提供にかかる請求業務などの事務手続きやサービス利用にかかわる管理運営
のための場合
③法令上義務付けられている、関係機関からの依頼があった場合
④損害賠償責任などにかかる公的機関への情報提供が必要な場合
⑤特定の目的のために同意を得たものについては、その利用目的の範囲内で利用する
（２）使用にあたっての条件
①個人情報の提供は（１）に記載する目的の範囲内で必要最低限にとどめ、情報提供の
際には関係者以外には決して漏れることのないように細心の注意を払うこと。
②事業所は、個人情報を使用した会議・出席者・内容等について記録しておくこと。
（３）個人情報の内容
①氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況、その他の利用者や家族等に関する個人情報
②認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
③その他の情報
（４）使用期間
当事業所の契約開始から契約終了日まで
同意する 同意しない
＜肖像権について＞
当施設の、ホームページ・パンフレット・施設内研修・掲示物・広報誌などにおいて、
ご利用者様の映像・写真 を使用させていただきたい場合がございます。
使用につきまして以下に○をご記入下さい。
同意する 同意しない
令和 年 月 日
北九州市 予防給付型通所 ・ 生活支援型通所 サービスの開始にあたり、利用
者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
＜事業者＞
所 在 地： 福岡県北九州市八幡東区尾倉２丁目３番３号
事業者名： デイサービスセンターあい
管 理 者： 曹 涼一
＜説明者＞
所 属 ： デイサービスセンターあい
氏 名 ：
私は、契約書及び本書面により、事業者から 北九州市 予防給付型通所 ・
生活支援型通所 サービスについて、重要事項の説明を受けました。
＜利用者＞
氏 名
※利用者代理人（選任した場合）＞
氏 名
管理番号 No．
重要事項説明書
北九州市予防給付型通所サービス
北九州市生活支援型通所サービス
利用者： 様
事業者：デイサービスセンターあい
北九州市予防給付型・生活支援型通所サービス 重要事項説明書
〔令和6年4月１日現在〕
当法人の概要
法人種別・名称 株式会社 アイ
設 立 平成２１年９月８日
代 表 者 望月 英子
所 在 地 福岡県北九州市八幡東区尾倉2丁目3番3号
電 話 番 号 ０９３－６６３－１１２２
Ｆ Ａ Ｘ ０９３－６６３－１１２３
当事業所の概要
事業者の指定番号およびサービス提供地域
サービス種類 北九州市予防給付型通所サービス・北九州市生活支援型通所サービス
介護保険指定番号 福岡県 ４０７０６０１５３１ 号
事業所名 デイサービスセンターあい
所 在 地 福岡県北九州市八幡東区尾倉2丁目3番3号
電 話 番 号 ０９３－６６３－１１２２
Ｆ Ａ Ｘ ０９３－６６３－１１２３
利 用 定 員 20名（生活支援型通所サービス2名含む）
管 理 者 曹 涼一
サービス提供地域 八幡西区、八幡東区、戸畑区、小倉北区
※サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談ください。
営業日及び営業時間
営業日 月曜日～土曜日
営業時間 ８時３０分 ～ １７時３０分
定休日 日曜日、１２月３１日～１月３日
職員体制
資 格 常 勤 非常勤 計
管理者 介護福祉士 1名 0名 １名
生活相談員 社会福祉主事・介護福祉士 2名 1名 2名
機能訓練指導員 看護師、理学療法士 1名 2名 3名
介 護 職 員 ホームヘルパー２級、初任者研修終了者 0名 3名 3名
厨 房 職 員 0名 2名 2名
その他の事業
サービス種類 介護保険指定番号 サービスを提供する地域
居宅介護支援事業 福岡県 ４０７０６０１３６６ 号 北九州市内
通所介護
介護予防通所介護 福岡県 号 八幡西区、八幡東区
戸畑区、小倉北区
損害賠償責任保険
保険会社 保険種類
東京海上日動火災保険株式会社 居宅介護事業者賠償責任保険
サービス内容
通所介護計画に沿って、送迎、食事の提供・入浴介助・機能訓練・口腔機能向上・アクティビティー
その他必要な介護等を行います。
利用料金
（１）利用料
○北九州市生活支援型通所サービス費
介護保険適用 単位 １割負担分
要支援１ １３１５単位 １３３３円（１ヶ月）
要支援２ ２６３１単位 ２６６７円（１ヶ月）
送迎をしたとき ９０単位 ９１円（１ヶ月）
○北九州市予防給付型通所サービス費
介護保険適用 単位 １割負担分
要支援１ １６７２単位 １６９５円（１ヶ月）
要支援２ ３４２８単位 ３４７５円（１ヶ月）
科学的介護推進体制加算 ４０単位 ４０円（１ヵ月）
サービス体制強化加算Ⅲ 要支援１ ２４単位 ２４円（１ヵ月）
要支援２ ４８単位 ４８円（１ヵ月）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 毎月算定単位の5.9％ 毎月算定単位の5.9％の一割分
介護職員特定処遇改善加算（Ⅱ） 毎月算定単位の1.0％ 毎月算定単位の1.0％の一割分
介護職員等ベースアップ等支援加算 毎月算定単位の1.1％ 毎月算定単位の1.1％の一割分
＊介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります
○自費をいただくもの（介護保険適用外）
食材料費用 ６００円
レクリエーション材料費 実費
オムツ １枚につき １００円
複写物 １枚につき ３０円
（２）交通費
通常の事業の実施地域を越える場合の交通費。１ｋｍにつき１０円。
（３）キャンセル料金
お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料金を頂きます。キャンセルが必要になった場合は至急ご連絡ください。（ TEL：０９３－６６３－１１２２）
①ご利用日の前営業日の17時までにご連絡いただいた場合 無料
②ご利用日の前営業日の17時までにご連絡がなかった場合 デイサービス利用料の１０％
（４）料金の支払方法
毎月月末締めとし、翌月１０日までに当月分の料金を請求いたします。２0日までにお支払いください。
お支払い方法は、あらかじめ指定した方法でお支払いください。
□ 現金による支払い
□ 指定口座への振り込み（但し、振込手数料は契約者の負担とさせて頂きます。）
□口座振替（西日本シティ銀行） 毎月１５日引落し 祝日の場合翌営業日
相談窓口・苦情対応
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
・デイサービスセンターあい
所在地 福岡県北九州市八幡東区尾倉２丁目３番３号
電話番号 ０９３－６６３－１１２２
FAX ０９３－６６３－１１２３
窓口担当者 曹 涼一 ／ 管理者
対応時間 月曜日から土曜日 ８：３０～１７：３０
※ご不明な点は、何でもお尋ねください。
・八幡東区役所 保健福祉課 介護保険係
所在地 福岡県北九州市八幡東区中央１丁目１番１号
電話番号 ０９３－６７１－０８０１
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
・北九州市役所 保健福祉局 地域支援部 介護保険課
所在地 福岡県北九州市小倉北区城内１番１号
電話番号 ０９３－５８２－２７７１
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
・国民健康保険団体連合会
所在地 福岡県福岡市博多区吉塚本町１３－４７
電話番号 ０９２－６４２－７８５９
対応時間 月曜日から金曜日 ８：３０～１７：１５
サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いいたします。契約を結び通所介護計画作成と同時にサービス提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了
①お客様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の1週間前までに文書でお申し出ください。
②当社の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービス提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了1ヶ月までに文書で通知いたします。
③お客様が入院され２ヶ月が経つ場合
入院後２ヶ月が経過しますと、一旦利用中止とさせて頂きます。事前にその旨を連絡致します。
なお、退院後、ご希望であれば、再度契約させて頂きます。
④自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービス終了します）
・お客様が介護保険施設に入所した場合
・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された場合
・お客様が亡くなられた場合
⑤その他
・当社が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。
・お客様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、またはお客様やご家族の方などが、当社や当社のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、当社により文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
・風邪、病気等の際はサービスの利用を見合わせて無理な利用はお断りする場合がございます
・当日の健康チェックの結果体調が悪い場合、サービスを変更または、中止することがあります。
・ご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合ご家族に連絡の上、適切に対応します。
・他の利用者の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合、速やかに事業所に申告してください。治癒するまでサービスの利用はお断りさせていただきます。
・ サービスのご利用時は、多額の金銭・貴重品類は持参しないでください。また、ご利用者様間での金銭の貸し借り・物品の貸し借り・食べ物のやりとりはご遠慮ください。
・ 当事業所の施設内では、喫煙、飲酒、迷惑行為、政治活動・宗教活動・物品の販売などの行為は、禁止させていただきます。
緊急時の対応
当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に容体の変化などがあった場合は、主治医・救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。
病 院 名
主 治 医 主治医氏名
連 絡 先
ご 家 族 氏 名
（続柄： ）
連 絡 先
緊急連絡先 氏 名
（続柄： ）
連 絡 先
事故発生時の対応
当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に事故が発生した場合は、関係各位に連絡するとともに、賠償すべき事故の場合は、当事業所はご利用者様に対して賠償責任を負うものとします。
虐待防止委員会
運用方針
第 1 条 虐待防止委員会は、利用者の安全と人権保護の観点から、適正な支援 が実施され、利用者の自立と社会参加のための支援を妨げることのない よう、定期的に又は適時、委員会を開催し、虐待の防止に努めることを目的とする。 （委員会委員の選出）
第２条 委員は以下のとおりとする。
１）委員長は、虐待防止責任者とする。
２）副委員長には、各事業所サービス管理責任者とする。
３）委員には、必要ある場合に法人役員等、苦情解決第三者委員を加えることができる。
（委員会の開催）
第３条委員会の開催を次のとおりとする。
１）委員会は、虐待防止に関する法人事業所内での協議事項が生じた 都度、若しくは月に一度随時開催する。
２）法人事業内で虐待事例が発生した時には必ず開催する。
３） 会の開催の必要があるときは、委員長が招集し開催する。 （委員会の実施）
第４条 委員会は次のとおり実施する。
１）職員倫理綱領を職員に周知し、行動規範とするよう啓発する。
２）「虐待の分類」について、職員に周知することと、定期的な見直しを 行い、疑いのある項目を足していく。
３）「虐待を早期に発見するポイント」に従い、「虐待発見チェックリス ト」結果による調査を必要あるごとに実施する。
４）上記の実施した調査の結果、虐待や虐待の虜があるときは、虐待防 止受付担当者に報告する。
５）研修委員会と日程の調整を行い、虐待防止に係る研修を年2回以上行うこととする。
６）事故防止委員会より、事故等の問題が虐待につながるような場合は、 虐待防止委員会において対応する。
７）その他、法令及び制度の変更のあるごとに委員会を開催し、規定等 の見直しを行うこととする。 （委員会の責務）
第５条 １）委員会は、虐待が起こらないよう事前の措置として、職員の虐待防 止意識の向上や知識を周知し、虐待のない施設環境づくりを目指さな ければならない。
２）委員は、日頃より社会福祉法・知的障害者福祉法のみならず障害者 自立支援法や障害者の権利宣言等の知識の習得に努めるだけでなく、 人格（アイデンティティー）の向上にも努めるものとする。
３）委員会の委員長・委員は、日頃より利用者の支援の場に虐待及び虐 待につながるような支援が行われていないか観察し、必要があるとき は職員に直接改善を求たり、指導することとする。 ４）委員会は、その他の各委員会とも連携をとり利用者の虐待の虜のあ る事案や支援等に問題がある場合は、各委員会と協議し、協同で会議 を開催する等、虐待防止の対応・対策及び改善を図るものとする。 （委員会の委員）
―虐待防止委員会名簿
役 職 委 員 長 代表取締役 望月英子
副委員長 青木博志（ケアプラセンタ―さらん管理者）
曹 涼一（デイサービスセンターあい管理者虐待防止受付担当者）
委 員 谷川 幸枝 （デイサービスセンターあい副責任者 ）
★ 第三者委員は、被虐待者及び保護者、通報者からの同意に基づき介入する
個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲で使用することに同意します。
（１）使用目的
①適切なサービスを円滑に行うためや、連携が必要な場合の情報共有のための場合
②サービス提供にかかる請求業務などの事務手続きやサービス利用にかかわる管理運営
のための場合
③法令上義務付けられている、関係機関からの依頼があった場合
④損害賠償責任などにかかる公的機関への情報提供が必要な場合
⑤特定の目的のために同意を得たものについては、その利用目的の範囲内で利用する
（２）使用にあたっての条件
①個人情報の提供は（１）に記載する目的の範囲内で必要最低限にとどめ、情報提供の
際には関係者以外には決して漏れることのないように細心の注意を払うこと。
②事業所は、個人情報を使用した会議・出席者・内容等について記録しておくこと。
（３）個人情報の内容
①氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況、その他の利用者や家族等に関する個人情報
②認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
③その他の情報
（４）使用期間
当事業所の契約開始から契約終了日まで
同意する 同意しない
＜肖像権について＞
当施設の、ホームページ・パンフレット・施設内研修・掲示物・広報誌などにおいて、
ご利用者様の映像・写真 を使用させていただきたい場合がございます。
使用につきまして以下に○をご記入下さい。
同意する 同意しない
令和 年 月 日
北九州市 予防給付型通所 ・ 生活支援型通所 サービスの開始にあたり、利用
者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
＜事業者＞
所 在 地： 福岡県北九州市八幡東区尾倉２丁目３番３号
事業者名： デイサービスセンターあい
管 理 者： 曹 涼一 印
＜説明者＞
所 属 ： デイサービスセンターあい
氏 名 ： 印
私は、契約書及び本書面により、事業者から 北九州市 予防給付型通所 ・
生活支援型通所 サービスについて、重要事項の説明を受けました。
＜利用者＞
氏 名 印
※利用者代理人（選任した場合）＞
氏 名 印
契約内容
「指定通所介護」
デイサービスセンターあい
利用契約書
◇◆目次◆◇
第一章 総則
第1条（契約の目的）
第2条（契約期間）
第3条（通所介護計画の決定・変更）
第4条（介護保険給付対象サービス）
第5条（介護保険給付対象外のサービス）
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第6条（サービス利用料金の支払い）
第7条（利用の中止、変更、追加）
第8条（利用料金の変更）
第三章 事業者の義務
第9条（事業者及びサービス従事者の義務）
第10条（守秘義務等）
第四章 契約者の義務
第11条（契約者の施設利用上の注意義務等） 第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第12条（損害賠償責任）
第13条（損害賠償がなされない場合）
第14条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第六章 契約の終了
第15条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第16条（契約者からの中途解約）
第17条（契約者からの契約解除）
第18条（事業者からの契約解除）
第19条（精算）
第七章 その他
第20条（苦情処理）
第21条（協議事項）
利用者（以下「契約者」という。）と株式会社アイ（以下「事業者」という。）は、契約者がデイサービスセンターあい（以下「事業所」という。）において、事業者から提供される通所介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第一章 総則
第1条（契約の目的）
1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、第4条及び第5条に定める通所介護サービスを提供します。
2 事業者が契約者に対して実施する通所介護サービスの内容、利用日等の事項（以下「通所介護計画」という。）は、別紙にて定めるとおりとします。
第2条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の７日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第3条（通所介護計画の決定・変更）
1 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の通所介護計画を作成するものとします。
2 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、通所介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
3 事業者は、通所介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
4 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、通所介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、通所介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更するものとします。
5 事業者は、通所介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第4条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、契約者に対して、日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
第5条（介護保険給付対象外のサービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超えて利用する通所介護サービスを提供できるものとします。
2 前項の他、事業者は、介護保険給付対象外のサービスを提供できるものとします。
3 前2項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4 事業者は第１項及び第2項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第6条（サービス利用料金の支払い）
1 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
2 契約者は要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の1割）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
3 第５条第１項及び第２項に定めるサービスについて、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
4 前項の他、契約者は食事の提供にかかる費用とおむつ代等契約者の日常生活上必要となる諸費用実費を事業者に支払うものとします。
5前4項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、毎月１０日までに請求しますので契約者はこれを同月２０日までに支払うものとします。
第7条（利用日の中止・変更・追加）
1 契約者は、利用期日前において、通所介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2 契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
3 事業者は、第1項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満員で契約者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を契約者に提示して協議するものとします。
第8条（利用料金の変更）
1 第6条第1項及び第2項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
2 第6条第3項及び第4項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の2か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務
第9条（事業者及びサービス従事者の義務）
1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
2事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師又は看護職員もしくは主治医と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
3 事業者は、契約者に対する通所介護サービスの提供について記録を作成し、それを5年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
4 事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第10条（守秘義務等）
1 事業者及びサービス従事者又は従業員は、通所介護サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3 前2項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第四章 契約者の義務
第11条（契約者の施設利用上の注意義務等）
1 契約者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
2契約者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
3 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第12条（損害賠償責任）
1 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第10条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第13条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第14条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第15条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
1 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 第16条から第18条に基づき本契約が解約又は解除された場合
2 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第16条（契約者からの中途解約）
1 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の前日までに事業者に通知するものとします。
2 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第8条第3項により本契約を解約する場合
二 契約者が入所した場合
三 契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第17条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第10条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
第18条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第6条第1項から第4項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第19条（精算）
第15条第1項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第11条第2項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から1週間以内に精算するものとします。
第七章 その他
第20条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第21条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各1通を保有するものとします。
令和 年 月 日
事業所 住所 福岡県北九州市八幡東区尾倉２－３－３
事業所名 デイサービスセンターあい
管理者氏名 曹 涼一 印
契約者 住所
氏名 印
契約者代理人 住所
氏名 印
デイサービスセンターあい
利用契約書
◇◆目次◆◇
第一章 総則
第1条（契約の目的）
第2条（契約期間）
第3条（通所介護計画の決定・変更）
第4条（介護保険給付対象サービス）
第5条（介護保険給付対象外のサービス）
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第6条（サービス利用料金の支払い）
第7条（利用の中止、変更、追加）
第8条（利用料金の変更）
第三章 事業者の義務
第9条（事業者及びサービス従事者の義務）
第10条（守秘義務等）
第四章 契約者の義務
第11条（契約者の施設利用上の注意義務等） 第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第12条（損害賠償責任）
第13条（損害賠償がなされない場合）
第14条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第六章 契約の終了
第15条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第16条（契約者からの中途解約）
第17条（契約者からの契約解除）
第18条（事業者からの契約解除）
第19条（精算）
第七章 その他
第20条（苦情処理）
第21条（協議事項）
利用者（以下「契約者」という。）と株式会社アイ（以下「事業者」という。）は、契約者がデイサービスセンターあい（以下「事業所」という。）において、事業者から提供される通所介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第一章 総則
第1条（契約の目的）
1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、第4条及び第5条に定める通所介護サービスを提供します。
2 事業者が契約者に対して実施する通所介護サービスの内容、利用日等の事項（以下「通所介護計画」という。）は、別紙にて定めるとおりとします。
第2条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の７日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第3条（通所介護計画の決定・変更）
1 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の通所介護計画を作成するものとします。
2 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、通所介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
3 事業者は、通所介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
4 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、通所介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、通所介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更するものとします。
5 事業者は、通所介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第4条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、契約者に対して、日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
第5条（介護保険給付対象外のサービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超えて利用する通所介護サービスを提供できるものとします。
2 前項の他、事業者は、介護保険給付対象外のサービスを提供できるものとします。
3 前2項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4 事業者は第１項及び第2項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第6条（サービス利用料金の支払い）
1 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
2 契約者は要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の1割）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
3 第５条第１項及び第２項に定めるサービスについて、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
4 前項の他、契約者は食事の提供にかかる費用とおむつ代等契約者の日常生活上必要となる諸費用実費を事業者に支払うものとします。
5前4項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、毎月１０日までに請求しますので契約者はこれを同月２０日までに支払うものとします。
第7条（利用日の中止・変更・追加）
1 契約者は、利用期日前において、通所介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2 契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
3 事業者は、第1項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満員で契約者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を契約者に提示して協議するものとします。
第8条（利用料金の変更）
1 第6条第1項及び第2項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
2 第6条第3項及び第4項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の2か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務
第9条（事業者及びサービス従事者の義務）
1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
2事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師又は看護職員もしくは主治医と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
3 事業者は、契約者に対する通所介護サービスの提供について記録を作成し、それを5年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
4 事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第10条（守秘義務等）
1 事業者及びサービス従事者又は従業員は、通所介護サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3 前2項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第四章 契約者の義務
第11条（契約者の施設利用上の注意義務等）
1 契約者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
2契約者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
3 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第12条（損害賠償責任）
1 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第10条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第13条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第14条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第15条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
1 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 第16条から第18条に基づき本契約が解約又は解除された場合
2 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第16条（契約者からの中途解約）
1 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の前日までに事業者に通知するものとします。
2 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第8条第3項により本契約を解約する場合
二 契約者が入所した場合
三 契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第17条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第10条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
第18条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第6条第1項から第4項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第19条（精算）
第15条第1項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第11条第2項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から1週間以内に精算するものとします。
第七章 その他
第20条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第21条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各1通を保有するものとします。
令和 年 月 日
事業所 住所 福岡県北九州市八幡東区尾倉２－３－３
事業所名 デイサービスセンターあい
管理者氏名 曹 涼一 印
契約者 住所
氏名 印
契約者代理人 住所
氏名 印