概要
ケアマネジャーが介護全般のご相談に応じ、ケアプランの作成を行うサービスです。適切なサービスをご利用いただくために、ケアマネジャーはご利用者さまの状態やご家族の要望をおうかがいし、サービス計画（ケアプラン）を作成します。サービスを行う事業所の選定、ケアプランの変更が起きた場合の調整を行います。 介護に関するあらゆるご相談に応じ、介護サービスのトータルサポートをいたします。
提供サービス
○ケアプランの作成（＊費用はかかりません）
- 1ヵ月程度を単位として作成
- サービス計画の内容・利用料・保険の適用等を丁寧にわかりやすくご説明
- ご利用者さまやご家族の了解を得たうえで、主治医のご意見をお聞きすることも
- ご利用者さまの状態を正確にアセスメント
- ケアマネジャーを中心にサービス担当者会議（ケアカンファレンス）を開いて検討
○手続き代行・連絡調整・情報提供
- 市区町村の役所での要介護認定の申請・変更の代行
- 介護サービスを利用するために必要な連絡調整（市区町村・保健医療福祉サービス機関を含む）
- サービスの管理
- 介護保険の給付管理（給付管理票の作成・提出）
- 苦情受付
○個人情報使用同意書について
ご契約時に個人情報使用同意書についてご同意をいただきます。
私（利用者及びその家族）の個人情報について、以下に記載する必要最小限で使用することに同意します。
１、 使用する目的
（１）介護関係事業者の内部での利用に係る事例
・ 事業者が介護サービスの利用者等に提供する介護サービス
・ 介護保険事務
・ 介護サービスの利用者に係る事業者等の管理運営業務のうち、次に上げるもの （会計・経理、事故等報告、利用者の介護サービスの向上）
（２）他の事業者等への情報提供を伴う事例
・当該事業所等に提供する介護サービスのうち、次に上げるもの（利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者との連携〔サービス担当者会議等〕、照会への回答）
・ その他の業務委託
・ 家族等への心身の状況説明
・ 介護保険事務のうち、次に上げるもの（保険事務の委託、審査支払い機関への介護請求の提出、審査支払い機関又は保険者からの照会への回答）
・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
（３）上記以外の利用目的
・介護関係事業者の管理運営業務のうち、次に上げるもの（介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料）
２、 条件
（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２） 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
個人情報保護法による個人情報使用同意書について
１、 使用する目的
（１）介護関係事業者の内部での利用に係る事例
・ 事業者が介護サービスの利用者等に提供する介護サービス
・ 介護保険事務
・ 介護サービスの利用者に係る事業者等の管理運営業務のうち、次に上げるもの （会計・経理、事故等報告、利用者の介護サービスの向上）
（２）他の事業者等への情報提供を伴う事例
・当該事業所等に提供する介護サービスのうち、次に上げるもの（利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者との連携〔サービス担当者会議等〕、照会への回答）
・その他の業務委託
・家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち、次に上げるもの（保険事務の委託、審査支払い機関への介護請求の提出、審査支払い機関又は保険者からの照会への回答）
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
（３）上記以外の利用目的
・介護関係事業者の管理運営業務のうち、次に上げるもの（介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料）
２、 条件
（１）個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
重要事項説明書
※ わたしたち（事業者）の概要は次のとおりです。
事業所名 居宅 がじゅまる 法人名 しんぷる合同会社
所在地 小樽市最上2丁目2-2 電話
番号 0134-65-7680
指定年月日 令和元年 10月 1日 事業所
番号 0172002669
使用する課題分析表：MDS-HC方式・当社方式等
お宅に伺うおおむねの頻度：必要に応じ月1回程度
※本人、家族の同意を得て、TV電話等の情報通信機器を使用した場合
要介護の方：必要に応じ２ケ月に1回程度
要支援の方：必要に応じ６ヶ月に1回程度
通常サービス提供地域：小樽市
サービス提供地域：余市町・仁木町・古平町・積丹町・赤井川・札幌市全域
※通常サービス提供地域以外は５項利用者負担に記載してあります加算が算定されます。
介護支援専門員人数 ： ５名
営業時間
区 分 平 日 土曜日 休祭日
営業時間 8:30～17:30 休み 休み
（注）年末年始（１２月２９日～１月３日）は「休祭日」の扱いとなります。
※電話連絡に際しては、24時間受け付けできる体制を取っております。
事業所の職員体制等
職 種 従事するサービス種類、業務 人 員
管理者 業務実施把握、その他の業務の管理 １名
介護支援専門員 相談及びサービス計画作成業務 ４名
事務職員 労務に関する業務など １名
※ わたしたち（事業者）があなたに提供するサービスの概要は次のとおりです。
１提供するサービスの内容
あなたに提供するサービスの内容は居宅介護支援です。
「居宅介護支援」とは、介護保険法に定める介護サービスを提供するに先立って、あなたの心身の状況を把握し、その結果とあなたの希望に基づいて、あなたができるだ自立した生活を送ることができるよう、介護サービスを提供するための計画（居宅サービス計画）を作成し、この計画にしたがって､現実に適切かつ滞りなくサービスが提供できるよう､介護サービスを提供する事業者と連絡や調整を行うとともに、これらの経過を継続的に管理する業務をいいます。
具体的には、次にあげる業務をおこないます。
【業務の概要】
１ あなたのお宅を訪問し、あなたの心身の状態を適切な方法により調査します。
２ １で調査した結果と､あなた自身やご家族の希望を踏まえ、あなたに介護サービスを適切に提供するための計画（居宅サービス計画）をお作りします。
３ 介護サービスの提供の状況や､あなたの心身の状態やご家族の環境について、居宅サービス計画作成後も継続的に把握､管理します。
４ わたしたちのみならず、介護サービスを提供する事業者についての相談､苦情の窓口となり、問題を解決します。
５ あなたの要介護認定の申請についてお手伝いします。
６ あなたが介護保険施設に入所を希望される場合、その仲介を致します。
なお、居宅介護支援をあなたに提供するにあたっては、事業者として次の事項を守ります。
【業務取り扱い方針】
１ あなたの心身の状況やご家庭の環境を踏まえ､あなた自身の選択に基づいて、適切な介護サービスが様々な事業者から総合的､効率的に提供されるように、努力致します。
２ 居宅介護支援の提供にあたっては、あなたの意思と人格を尊重することにより常に利用者の立場にたつとともに、提供されるサービスが特定の事業者に偏ることなく、公正中立を原則と致します。
３ 居宅介護支援は、あなたの心身の状態がよりよくなるようにする（軽減の観点）、
悪化しないようにする（悪化防止の観点）、そして要介護状態にならないようにする（予防の観点）ために提供いたします。
４ わたしたちは、居宅介護支援があなたの生活の全体的な支援となるよう、居宅サービス計画作成後も、常にあなたやあなたの家族､サービスを提供する事業者と連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握するとともに、あなたの心身の状況の変化に応じて臨機応変に居宅サービス計画の見直しを行うこととします。
５ あなたからサービス計画の実施状況、その他の説明を受けたいとの申し出があれば、サービス提供の記録や課題分析における目標の達成状況、今までにお支払いいただいた利用料の内訳などについて、ご説明いたします。
６ わたしたちは、居宅介護支援の提供に際しては常に真摯な態度で臨み、あなたからの相談や苦情について事業を実施する上での糧として真剣にうけとめ、常に事業者として資質の向上に努めます。
７ 利用者は複数の指定居宅サービス事業所等を紹介するよう求めることができること
利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業所等の選定理由の説明を求めることができること
２ 担当の介護支援専門員
あなたを担当する管理責任者及び介護支援専門員は次の者です。
管理責任者 三上 譲
介護支援専門員
ご相談や苦情、ご連絡したい事がある場合は、お電話ください。
３ 市町村への届出
この居宅介護支援のサービスを受ける際には、その旨を市町村に届け出て、被保険者証に記載する必要があります。具体的な手続は上記の居宅介護支援専門員にご相談ください。
４ サービス提供の記録等
（１）サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「居宅サービス共通記録書」等の書面に必要事項を記入し、必要によりあなたの確認を受けます。
（２）わたしたちは、一定期間ごとに訪問（１ヵ月毎又は、要件を満たした場合要介護については2ヵ月ごと、介護予防については6ヵ月ごと）「居宅サービス計画」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成等の状況等に関する「居宅サービス共通記録書」等の書面を作成して、あなたに説明のうえ交付します。
（３）わたしたちは、「居宅サービス共通記録書」その他の記録を作成完了後2年間は適正に保管し、あなたの求めに応じて閲覧に供し、または実費負担によりその写しを交付します。
５ 利用者負担金
このサービスを利用するにあたって、あなたに負担して頂く料金は、つぎのとおりです。
①居宅介護支援費
あなたの介護度 基本利用料(10割) 利用者負担金
要支援１・要支援２ ４，７２０円 ０円
要介護１・要介護２ １０，８６０円 ０円
要介護３・要介護４・要介護５ １４，１１０円 ０円
※当事業所は特定事業所加算Ⅱの指定を受けています。
・特定事業所加算Ⅱ：421単位/月
・初回加算：300単位/月
＊新規に居宅サービス計画を作成する場合・要介護状態区分が２区分以上の変更時・過
去2カ月以上、当該事業所において居宅介護支援を提供しておらず、居宅介護支援が算
定されていない場合に、居宅サービス計画を作成した場合
・通院時情報連携加算：50単位
＊利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等に利用者の心身の状況
や生活環境等の必要な情報提供を行うとともに医師又は歯科医師等から利用者に
関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画（ケアプラン）に記録した場合
・入院時情報連携加算（ⅠⅡ）
＊入院時情報連携加算はケアマネジャーから病院に対して必要な情報を提供した場合
入院時：入院時情報連携加算（Ⅰ） 250 単位／月 入院した日に情報提供を行う
※入院日以前の情報提供を含む
※営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む
入院時：入院時情報連携加算（Ⅱ） 200 単位／月 入院後3日以内に情報提供を行う
※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して3日目が営業日でない場合は、その翌日を含む
・退院・退所加算
＊医療機関または介護施設を退院・退所後に居宅サービスを利用する場合、病院等の職員と面談を実施し、利用者に関する必要な情報提供を受けたうえで居宅サービス計画を作成、居宅サービスの調整をした場合
（Ⅰイ） 450単位 カンファレンスへの参加なし
（Ⅰロ） 600単位 カンファレンスへの参加あり（１回）
（Ⅱイ） 600単位 カンファレンスへの参加なし（２回情報提供）
・中山間地域等提供加算 5％／月
＊小樽市以外、在住の方のみ算定。中山間地域等に居住する要介護者に対する介護サービスの提供に係る交通費や移動の時間等を評価するための加算
６ キャンセル等
あなたが、このサービスの利用をやめたい場合や、一時的に中断したい場合は、お手数ですが事前に連絡又はあなたを担当する介護支援専門員までご連絡ください。
あなたが、このサービスの利用をキャンセルしてもキャンセル料は頂きません。
７ 守秘義務
（１）業務上知り得たあなた及びあなたの家族に関する秘密及び個人情報については、あなた又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
（２）あらかじめ文書によりあなたの同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、市町村・サービス担当者会議・医療機関等で個人情報を利用するものとします。
８ 緊急時及び事故発生時の対応
（１） あなたに対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には速やかに医師、あなたの家族などに連絡するとともに、必要な措置を講じます。
（２） 事故の状況及び事故に際して採った処置について記録をします。
（３） 事故が生じた際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
（４） サービス提供にあたってあなたの生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。
９ 相談・苦情の体制
（１） あなたからの相談または苦情に関する常設の窓口（連絡先）担当者の設置
・ 相談、苦情に対する常設の窓口として管理者が担当します。また、管理者が不在のときは基本的な事項については誰でも対応できるようにするとともに、必ず管理者に報告をするようにします。
電話番号 0134-65-7680
FAX番号 0134-65-7682
管理者 三上 譲
・ その他苦情受付の窓口
小樽市福祉保険部介護保険課 ・ 所在地 小樽市花園２丁目１２番１号
・ 電話番号 ０１３４－３２－４１１１
・ 受付時間 ９：００～１７：００
北海道国民健康保険団体連合会 ・ 所在地 札幌市中央区南２条西１４丁目
・ 電話番号 ０１１－２３１－５１６１
・ 受付時間 ９：００～１７：００
（２） 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
・ 苦情があった場合は、直ちに管理者があなたに連絡を取り、直接行くなどして詳しい事情を聞くとともに、担当者からも事情を聞きます。
・ 管理者が必要と判断した場合は検討会議を行います。
・ 苦情が寄せられてから２日以内に、あなたへの謝罪や解決策等の掲示など、具体的な対応を行います。
・ 寄せられた苦情は記録し、再発防止に役立てます。
（３） 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等
・ 居宅サービス事業者に苦情報告と改善依頼を書面と口頭により行います。
・ 居宅サービス事業者へのサービス内容改善要請に対して協力が得られない場合は、あなたへの説明を行い事業者の変更、サービス変更等の対応を行います。またその事業者については、国民健康保険団体連合会へ文書により苦情の申し立てを行います。
・ 事業者指定に反している恐れがある場合は、北海道と連絡調整をとり今後の対応方針を早急に協議し、あなたがトラブルに巻き込まれないように注意をします。
（４） その他参考事項
・ 普段から苦情が出ないようサービス提供を心がけます。
・ 特に職員の接遇教育を重視します。
・ 組織として、あなたからの苦情情報は最大の情報資源として真摯に受け止め、苦情を生かしサービスを改善できるよう顧客満足をサービスの基本とします。
・ 高齢者等虐待防止に関する事項にて事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のためサービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村や関係機関に通報するものとする。
・ 身体拘束等の適正化に関する事項にて事業所は、利用者の身体拘束等の防止のため利用者の心身の状況並びに緊急でやむを得ない理由を記録するもとする。
（５） 第三者による評価の実施状況
・あり
実施日 令和４年１０月４日
評価機関名称 株式会社 ソーシャルリサーチ
評価結果の開示状況 厚生労働省 介護サービス情報公表システム
付則
この契約書・重要事項説明書は令和元年10月1日から施行する。
令和2年７月１日 改定
令和3年４月１日 改定
令和3年８月１日 改定
令和3年11月1日 改定
令和3年12月1日 改定
令和5年2月1日 改定
令和5年5月1日 改定
令和5年8月1日 改定
令和6年4月1日 改定
