重要事項
重要事項説明書
居宅介護支援事業所 重要事項説明書 [令和3年4月1日 現在]
1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 （03- 6326-0771）
管理者 中山 大輔
ご不明な点は、何でもおたずねください。
2. 居宅介護支援事業所の概要
（1） 居宅介護支援事業所者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名 しあわせケアサービス
所在地 東京都中野区鷺宮3-20-9 304号
事業所の指定番号 居宅介護支援事業 （介護保険事業所番号：1371405984）
サービスを提供する実施地域※ 中野区 練馬区 杉並区
※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2） 事業所の職員体制
管理者（主任介護支援専門員） １名 介護支援専門員 ２名以上
（3） 営業時間
月曜日から金曜日 午前９時から午後6時まで（祝日も営業）
（電話等により、24時間常時連絡が可能な体制とする） 時間外緊急連絡先：090-6487-8393
※１２月３１日～１月３日は休業
3. 居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ
付属別紙２「サービス提供の標準的な流れ」参照
4. 利用料金
（1） 利用料（ケアプラン作成料）
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられる場合があります。
居宅介護支援利用料（Ⅰ）
(ア) 取扱件数40件未満の場合
要介護１・２ 12,380円 要介護３・４・５ 16,085円
(イ) 取扱件数40件以上60件未満の場合
要介護１・２ 6,201円 要介護３・４・５ 8,025円
(ウ) 取扱件数60件以上場合
要介護１・２ 3,716円 要介護３・４・５ 4,810円
居宅介護支援利用料（Ⅱ）一定の情報通信機器（AIを含む）の活用または事務職員を配置した場合
(エ) 取扱件数45件未満の場合
要介護１・２ 12,380円 要介護３・４・５ 16,085円
(オ) 取扱件数45件以上60件未満の場合
要介護１・２ 6,007円 要介護３・４・５ 7,786円
(カ) 取扱件数60件以上場合
要介護１・２ 3,602円 要介護３・４・５ 4,674円
(キ) 加算を算定した場合
初回加算 3,420円
入院時情報連携加算（Ⅰ）１ヶ月につき2,850円
入院時情報連携加算（Ⅱ）１ヶ月につき2,280円
退院・退所加算 5,130円～10,260円
（医療機関との連携回数やカンファレンスの参加有無によって異なる）
・カンファレンス参加 無 連携1回 5,130円
・カンファレンス参加 無 連携２回 6,840円
・カンファレンス参加 有 連携1回 6,840円
・カンファレンス参加 有 連携２回 8,550円
・カンファレンス参加 有 連携3回 10,260円
緊急時居宅カンファレンス加算 2,280円
ターミナルケアマネジメント加算 4,560円
通院時情報連携加算 570円
特定事業所加算Ⅰ 5,916円
特定事業所加算Ⅱ 4,799円
特定事業所加算Ⅲ 3,682円
特定事業所加算Ⅳ 1,299円
特定事業所医療介護連携加算 1,425円
（2） 交通費・解約料
一切料金はかかりません。
5. サービス内容に関する苦情
（1） 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
しあわせケアサービス 苦情相談責任者 中山大輔
03-6326-0771
（2） その他の窓口
東京都国民健康保険団体連合会 苦情相談窓口 専用電話番号
03-6238-0177
中野区役所 介護・高齢者支援課 杉並区役所 介護保険課 練馬区役所 介護保険課
03-3228-5629 03-3312-2111 03-3393-1111
（3） 苦情を処理するために講ずる措置の概要
苦情・相談対応記録を作成・保管します。担当者不在の場合でも確実に担当者に引継ぎます。苦情等に際しては、電話又は訪問にて、事実確認を丁寧に行います。利用者側の立場に立って対応します。担当者は事業所内で対応方法を検討します。関係者への報告は細やかに行います。必要に応じてサービス事業者とも連携して対応します。保険者への報告・相談も行います。苦情等の概要を記録し、事業所内で周知徹底し、再発防止に努めます。
６．契約の終了
1 利用者は、事業者に対して、文書又は口頭で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。この場合、通知日の属する月の末日をもって、この契約は自動的に解約となります。
2 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
3 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
4 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者が死亡した場合
７．賠償責任
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の重大な過失により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
８．当法人の概要
法人種別・名称 株式会社しあわせケアサービス
設 立 令和２年2月17日
所在地 東京都中野区鷺宮3-20-9 304号
代表取締役社長 中山 大輔
電 話 03- 6326-0771
事業内容 居宅介護支援事業
９．第三者評価について
当法人は、福祉サービス第三者評価を受けておりません。
（付属別紙１）
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定申請後、認定結果が出るまでの間、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
1. 提供する居宅介護支援について
・ 利用者が要介護認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
・ 居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。
・ 作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。
2. 要介護認定後の契約の継続について
・ 要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・ また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この付属別紙に定める内容については終了することとなります。
3. 要介護認定の結果、自立（非該当）または要支援となった場合の居宅介護支援の利用料について
要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、居宅介護支援の利用料をいただきません。
4. 注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（1） 要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。
（2） 要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度基準額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。
（付属別紙２）
サービス提供の標準的な流れ
※利用者はケアプランに介護支援専門員が位置付けようとする居宅サービス
事業所について、複数の事業所の紹介を求めることができます。
※利用者は介護支援専門員がケアプランに位置付けた居宅サービス事業所に
ついて、その理由を求めることができます。
令和 年 月 日
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面にもとづいて重要な事項を説明しました。
事業所 所在地 東京都中野区鷺宮3-20-9 304号
名 称 しあわせケアサービス
管理者 中山大輔 印
説明者 印
私は、本書面により居宅介護支援についての重要な事項の説明を受け、同意しました。
介護支援専門員が居宅サービス計画に位置付けようとする居宅サービス事業者等について、複数事業所の紹介を求めることができること及び介護支援専門員がケアプラン原案に位置付けた事業者の選定理由についての説明を求めることができる旨の説明を受け、同意しました。
しあわせケアサービスにおける前6か月間（3月～8月、9月～2月）に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの割合及び前6か月間（3月～8月、9月～2月）に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合について説明を受けました。
利用者 住 所
氏 名 印
（代理人）
住 所
氏 名 印
続 柄
署名代行理由
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