あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「東大阪市介護保険事業の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例（平成24年東大阪市条例第36号）」に定める「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）」第４条の規定に基づき、指定居宅介護支援の提供に係る契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について
事業者名称 有限会社フジテクニカルサービス
代表者氏名 取締役 藤本正徳
本社所在地（連絡先及び電話番号等）〒578-0901 東大阪市加納６丁目１２番２２号
TEL/FAX：０７２－８００－６５５５
法人設立年月日 昭和６３年３月１１日
２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称 ケアプランセンターみちうた
介護保険指定事業者番号 ２７７５０１１１３９
事業所所在地 東大阪市加納６丁目１２番２２号
連絡先 相談担当者名 TEL/FAX：０７２－８００－６５５５ 管理者 : 藤本 正徳
事業所の通常の事業の実施地域 東大阪市、大東市
(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的
介護支援専門員が、要介護者等からの相談に応じ、及び要介護者がその心身の状況や置かれている環境等に応じて、本人やその家族の意向等を基に、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるよう、サービスの種類内容等の計画を作成するとともに、サービスの提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者、介護保険施設等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
運営の方針
利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるよう配慮します。又、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、特定の事業者に偏ることなく公正中立に提供されるよう配慮します。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 月曜日から金曜日。
但し祝日、8月13日～8月15日及び12月30日～1月3日は休日とする。
営業時間 午前9時～午後5時
(4) 事業所の職員体制管理者 藤本 正徳
職 職務内容 人員数
介護支援専門員 居宅介護支援業務を行います。 常 勤１名
非常勤０名
事務職員 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 介護支援専門員 兼務
(5) 居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について
居宅介護支援の内容 提供方法 介護保険適用有無 利用料
（月額） 利用者負担額
（介護保険適用の場合）
① 居宅サービス計画の作成
別紙に掲げる
「居宅介護支援業務の実施方法等について」を参照下さい。 左の①～⑦の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。 下表のとおり 介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。
（全額介護保険により負担されます。）
② 居宅サービス事業者との連絡調整
③ サービス実施状況把握、評価
④ 利用者状況の把握
⑤ 給付管理
⑥ 要介護認定申請に対する協力、援助
⑦ 相談業務
要介護度区分
取扱い件数区分 要介護１・２ 要介護３～５
介護支援専門員１人に当りの利用者の数が45人未満の場合 居宅介護支援費Ⅰ
11,620円 15,097円
〃 45人以上の場合において45以上60未満の部分 居宅介護支援費Ⅱ
5,820円 7,532円
〃 60人以上の場合の場合において、60以上の部分 居宅介護支援費Ⅲ
3,488円 4,515円
※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の50／100又は0／100となります。また、特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より2,140円を減額することとなります。
※ 45人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、45件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。
※ 当該事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当該事業所と同一の建物(同一敷地内建物等)に居住する利用者又は当該事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物(同一敷地内建物等を除く。)の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の95/100を算定します。
ケアプランデータ連携システムを活用し、かつ事務職員を配置している場合
要介護度区分
取扱い件数区分 要介護１・２ 要介護３～５
介護支援専門員１人当たりの利用者の数が50人未満の場合 居宅介護支援費Ⅰ
11,620円 15,097円
介護支援専門員１人当たりの利用者の数が50人以上の場合において、50以上60未満の部分 居宅介護支援費Ⅱ 5,638円 7,308円
介護支援専門員１人当たりの利用者の数が60人以上の場合において、60以上の部分
居宅介護支援費Ⅲ 3,381円 4,387円
※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の50／100又は0／100となります。また、特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より2,140円を減額することとなります。
※ 50人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、50件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。
加算 加算額 内容・回数等
要介護度による区分なし 初回加算 3,210円 新規に居宅サービス計画を作成する場合要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合
入院時情報連携加算Ⅰ 2,675円
利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、当該病院又は診療所の職員に対して、当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報を提供した場合 入院した日のうちに情報提供していること。
※ 入院日以前の情報提供を含む。
※ 営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む。
入院時情報連携加算Ⅱ 2,140円
利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、当該病院又は診療所の職員に対して、当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報を提供した場合
入院した日の翌日又は翌々日に情報提供していること。
※ 営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３日目が営業日でない場合は、その翌日を含む。
退院・退所加算(Ⅰ)イ 4,815円
病院、診療所、地域密着型介護福祉施設、介護保険施設への入院・入所していた者が退院・退所し、その居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、当該利用者の退院又は退所に当たって病院等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報の提供を得た上で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合
※情報提供をカンファレンス以外の方法により１回受けている場合
退院・退所加算(Ⅰ)ロ 6,420円
上記の内容の通りで※情報提供をカンファレンスにより１回受けている場合
退院・退所加算(Ⅱ)イ 6,420円
上記の内容の通りで※情報提供をカンファレンス以外の方法により２回以上受けている場合
退院・退所加算(Ⅱ)ロ 8,025円
上記の内容の通りで※情報提供を２回受けており、うち１回以上はカンファレンスによる場合
退院・退所加算(Ⅲ) 9,630円
上記の内容の通りで※情報提供を３回以上受けており、うち１回以上はカンファレンスによる場合
通院時情報連携加算 535円 1月につき
ターミナルケアマネジメント加算 4,280円 在宅死亡の末期の悪性腫瘍の利用者に対し24時間連絡体制を整備し必要に応じ居宅介護支援を提供した場合
緊急時等居宅カンファレンス加算 2,140円 病院等の求めにより、病院等の職員と居宅を訪問しカンファレンスを行いサービス等の利用調整をした場合
３ その他の費用について
① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は次の額を請求いたします。
(1) 事業所から片道おおむね10km未満 … 300円
(2) 事業所から片道おおむね10km以上 … 600円
４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安
利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回
また、下記の条件に当てはまる場合は、少なくとも２月に１回
・テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用することについて文書により利用者の同意を得ること。
・サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること。
① 利用者の状態が安定していること。
② 利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること（家族のサポートがある場合も含む）。
③テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集すること。
※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。
５ 利用料、その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料及びその他の費用の請求方法等
ア 利用料及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月15日までに利用者あてお届け（郵送）します。
② 利用料及びその他の費用の支払い方法等
サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み
(イ)利用者指定口座からの自動振替
(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について
（1）利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。
(2) 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
(3) 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
(4) 病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。
（5）当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙２のとおりです。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者・担当者 管理者： 藤本 正徳
（2）成年後見制度の利用を支援します。
（3）苦情解決体制を整備しています。
（4）従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5）虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
（6）虐待の防止のための指針を作成します。
８ 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1）緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危
険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2）非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶ
ことを防止することができない場合に限ります。
（3）一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった
場合は、直ちに身体拘束を解きます。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
利用者及びその家族に関する秘密の保持について
①事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について
①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
１０ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
市町村名 東大阪市 担当部・課名 福祉部指導監査室介護事業者課
電話番号 06-4309-3317
家族等連絡先氏名及び続柄
住 所
電話番号(自宅、勤務先及び携帯)
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 株式会社 損害保険ジャパン
保険名 賠償責任保険
保障の概要 事業者が所有、使用または管理している各種の施設・設備・用具などの不備や業務活動上のミスが原因で、第三者の身体障害や財物損壊等が生じ、被害者側との間に損害賠償問題が発生した場合の補償として
１１ 身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１２ 業務継続計画の策定等
(1) 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2) 感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
(3) 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
１３ 衛生管理等
(1) 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
(3) 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
(4) 介護支援専門員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(5) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
１４ 指定居宅介護支援内容の見積もりについて
(1) 担当介護支援専門員
氏 名 藤本正徳 （連絡先：０７２－８００－６５５５ ）
(2) 提供予定の指定居宅介護支援の内容と料金
介護保険
適用の有無 利用料（月額） 利用者負担（月額） 交通費の有無
○ 円 0円 （ 有・○無 ）
サービス提供1回当り… 0円
(3) 1ヵ月当りの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）の目安
利用者負担額の目安額 0円
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。
１５ サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行います。
・特に事業者に関する苦情である場合には、利用者の立場を考慮しながら事業者側の責任者に事実関係の特定を行います。
・相談担当者は把握した状況について検討を行い、時下の対応を決定いたします。
・対応内容に基づき必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
・相談及び苦情の内容については「苦情・相談記録」を作成、保管し再発の防止に役立てます。
(2) 苦情申立の窓口
【事業者の窓口】
ケアプランセンターみちうた
担当責任者 藤本正徳
所 在 地 東大阪市加納６丁目１２番２２号
電話/FAX ０７２－８００－６５５５
受付 月曜日～金曜日 午前9時～午後5時
東大阪市役所 福祉部 指導監査室
介護事業者課 所 在 地 東大阪市荒本北1丁目1番1号
電話番号 06-4309-3317 FAX 06-4309-3848
受付時間 9:00～17:30
大阪府国民健康保険団体連合会
所 在 地 大阪市中央区常磐町1丁目3番8号
中央大通ＦＮビル
電話番号 06-6949-5418
受付時間 9:00～17:00（土日祝休み）
１６ この重要事項説明書の概要等については、当該事業所の見やすい場所に掲示するとともに、当該事業所のウェブサイト（法人ホームページ等又は情報公表システム上）に掲載・公表します。
１７ 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日 年 月 日
上記内容について、「東大阪市介護保険事業の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例（平成24年東大阪市条例第36号）」に定める「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第38号）」第4条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
また、複数の事業所の紹介を求めることが可能であること、当該サービス事業所をケアプランに位置づけた選定理由を求めることが可能であること、当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況について説明を行いました。
事業者 所在地 東大阪市加納６丁目１２番２２号
法人名 有限会社 フジテクニカルサービス
代表者名 取締役 藤 本 正 徳
事業所名 ケアプランセンターみちうた
説明者氏名 藤 本 正 徳
上記内容の説明を事業者から確かに受け、その内容に同意しました。
利用者 住 所 氏 名
代理人 住 所 氏 名
（別 紙１） 居宅介護支援業務の実施方法等について
1 居宅介護支援業務の実施
①事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
②指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
2 居宅サービス計画の作成について
①介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
②介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
3 サービス実施状況の把握、評価について
①介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
②上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回（テレビ電話装置等の要件を満たしている場合は少なくとも二月に一回）、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。
③介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
④介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
4 居宅サービス計画の変更について
事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
5 給付管理について
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
6 要介護認定等の協力について
①事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
②事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
7 居宅サービス計画等の情報提供について
利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。