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重要事項説明書
重要事項説明書
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十 善 堂 ケ ア セ ン タ ー
居宅介護支援重要事項説明書
あなた（またはあなたの家族）が利用しようと考えている居宅介護支援業務について、契約を締結する前に知っておいて頂きたい内容を説明いたします。
分からないこと、分かりにくいことがあれば、遠慮なく質問をして下さい。
この「重要事項説明書」は、「指定居宅介護支援等の人員及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３８号）」第４条の規定に基づき、居宅介護支援契約締結に際して、事業者が予め説明しなければならない内容を記したものです。
１． 十善堂ケアセンターの概要
① 事業者および事業所について
事業者名称
十善堂ケアセンター
事業者番号
２１７１２００４２７
代表者氏名
代表社員 林 浩 一
所 在 地
美濃加茂市太田町１９５４－２
担当者名
林 浩一
連 絡 先
０５７４－２６－４８８４
事業実施地域 美濃加茂市・可児市・坂祝町・富加町・川辺町・八百津町・御嵩町
※上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。
②職員の体制
職 種 職務内容 人員数
管 理 者 事業所の管理全般 １人
介護支援専門員 居宅介護支援業務全般 2人
ホームヘルパー 介 護 全 般 ０人
事 務 職 員 事 務 全 般 １人
③営業日および営業時間
営 業 日
月曜日～土曜日
営業時間
午前９時～午後７時３０分
休業日
日・祝祭日、夏季休業（８月１４～１６日）
冬季休業（１２月３０日～１月3日）
※緊急連絡先 080-5105-4884
２．居宅介護支援の申し込みから提供までの流れと主な内容
①居宅サービス計画作成の支援
利用者様の居宅を訪問し、利用者様および家族様に面接をして情報を収集し、解決 すべき課題を把握します。
当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者様およびその家族様に提供し、利用者様にサービスの選択を求めます。さらに利用者様又はその家族様の希望を踏まえつつ公正中立に行います。
利用者様は、ケアプランに位置づける事業所について、複数の事業所の紹介を求める事、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求める事が出来る。
提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者様およびその家族様に説明し、利用者様から文書による同意を受けます。
その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
②経過観察・再評価
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
利用者様およびその家族様と毎月居宅を訪問し、経過の把握に努めます。
居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
利用者様の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
③ 病院又は診療所への入院の際の支援
・指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ利用者様又はその家族様に対し、利用者様について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、当該利用者様にかかわる介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めなければならない。
・当該利用者様が病院又は診療所に入院する際に、当該利用者様の居宅における日常生活上の能力や利用していた指定居宅サービス等の情報を入院先医療機関と共有することができるようにしなければならない。
④ 施設入所への支援
事業者は、利用者様が介護保険施設への入所を希望した場合、利用者様に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
⑤ 居宅サービス計画の変更
利用者様が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者様双方の同意により居宅サービス計画を変更します。
⑥ 給付管理
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理表を作成し、岐阜県国民健康保険団体連合会に提出します。
⑦ 要介護認定等の申請に係わる援助
事業者は、利用者様が要介護認定等の更新の申請および状態の変化に伴う区分変更を円滑に行えるよう利用者様を援助します。
事業者は、利用者様が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者様に代わって行います。
⑧ ケース処遇記録の作成
事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後5年間保管します。
利用者様は、この 事業者の営業時間内にその事業所にて、利用者様に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
利用者様は、利用者様に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。なお、この複写物の交付にかかる実費分は自己負担となります。
利用者様または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者様が希望した場合、事業者は直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者様に交付します。
３．利用料金等
①居宅介護支援の主な内容および利用料金について
居宅介護支援の内容 介護保険適用の有無 １ヶ月の利用料
ア．居宅サービス計画の作成 左のア～キの内容は、居宅介護支援の一連の業務として、介護保険の適用となるものです。 介護保険の適用となる場合には、利用料を支払う必要はありません。（介護保険により全額負担されます）
イ．居宅サービス事業者との連絡調整
ウ．サービス実施状況・評価
エ．利用者状況の把握
オ．給付管理
カ．要介護（支援）認定申請に対する
協力・援助
キ．相談業務
② 居宅介護支援 要介護1～2（1057単位）10,570円
要介護3～5（1373単位）13,730円
③ その他の費用について
交 通 費 ：利用者様の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、交通費の実費分をいただきます。
キャンセル規定：利用者様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料が必要となります。
契約後、居宅サービス計画の作成段階途中で解約した場合
10,570円～13,730円
「給付管理票」を岐阜県国保連合会提出した後に解約した場合
料金は一切かかりません。
４． 利用者様の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者様の状況把握のため、利用者様の居宅に訪問する頻度の目安
少なくとも １ヶ月に１回
ただし、上記の回数以外にも、利用者様からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者様の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者様の居宅を訪問することがあります。
５． 利用料、その他の費用の請求および支払い方法について
① 利用料、その他の費用の請求
ア． 利用料、その他の費用は利用者負担のある支援業務提供ごとに計算にし、利用のあった月の合計金額により請求いたします。
イ．請求書は、利用明細を添えて利用のあった月の翌月１０日までに利用者様宛にお届けします。ただし、請求額のない月はお届けいたしません。
② 利用料、その他の費用の支払い
利用者負担のある支援業務の提供の都度お渡しする利用者控えと内容を照合の上、請求月の２０日までに、現金払いあるいは下記銀行口座へのお振り込みにて、お支払い下さい。
お支払いをいただきますと、領収書を発行いたします。
振込先銀行口座
十六銀行
美濃加茂支店 普通口座：Ｎｏ．1861698
口座名義：合同会社 十善堂ケアセンター
代表社員 林 浩一
利用料、その他の費用の支払い期日から２ヶ月を遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。
６． サービスの利用方法
① サービスの利用開始
まず、お電話等でお申し込み下さい。
サービスの提供の依頼を受けた後、契約を結び、サービスの提供を開始します。
② サービスの終了
ア． 利用者様のご都合でサービスを終了する場合
文書でお申し出があればいつでもサービスを終了させることができます。文書は当方で用意してありますので、必要なときはお申し付け下さい。
イ． 当方の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知するとともに、この地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③自動終了
以下の場合は、双方の文書がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者様が介護保険施設等に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
・ 利用者様がお亡くなりになった場合や被保険者資格を喪失した場合
③ その他
・ 当社が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者様やご家族様などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が倒産した場合、利用者様は文書で解約を通知することによって、すぐにサービスを終了することができます。
・ 利用者様やご家族様などが当社や当社の介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの不信行為を行った場合は、文書で通知することにより、すぐにサービスを終了させていただく場合がございます。
７．秘密の保持と個人情報の保護について
事業者および事業者の使用する者は、居宅介護支援を提供する上で、知り得た利用者様およびその家族様に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この秘密を保持する義務は契約終了後も継続します。
事業者は、利用者様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者様の個人情報を用いません。
また、利用者様の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者様の個人情報を用いません。
また、利用者様の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族様の個人情報を用いません。
事業者は、利用者様およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報および伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分する際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
８．当センターの居宅介護支援の特徴等
①運営の方針
私たち鍼灸マッサージ師は、従来、高齢者や寝たきり・歩行困難となった人たちに鍼灸マッサージ施術や機能訓練をおこない、自立を目指す人たちのためにその身体と心のケアに力を注いできました。
この度介護保険事業に参入するにあたっても、そのような私たち鍼灸マッサージ師としての治療経験と在宅医療の知識を生かし、よりよい居宅介護支援サービスをご提供することで、介護を必要とされる人々やそのご家族の身体的・精神的苦痛を軽減し、「QOL（生活の質）の向上」に役立つことを目指します。
またそれが、ひいては国民の皆さまの保健衛生と福祉に貢献することができるよう誠心誠意努力し事業に取り組んでいきます。
②サービス利用のためのポイント
事 項 有無 備 考
介護支援専門員の変更 有 変更を希望される方はお申し出下さい。
課題把握の方法 有 居宅サービス計画ガイドライン方式 他
研修の実施 有 関連団体で行われる介護研修会等に参加（年１，２回）
マニュアルの種類 有 美濃加茂市作成「介護・支援サービスガイドブック」利用
使用する契約書 有 独自に作成
９．サービス内容に関する相談、苦情について
（1） 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
（2） その他の窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
事業者の窓口
［合同会社十善堂ケアセンター］ 美濃加茂市太田町１９５４－２
TEL：０５７４－２６－４８８４
担当者：林 浩一
市町村の窓口
［美濃加茂市 高齢福祉課］ 美濃加茂市太田町３４３１－１
TEL：０５７４－２５－２１１１㈹
公的団体の窓口
岐阜県国民健康保険団体連合会
介護障害課苦情相談係
岐阜市下奈良2-2-1 岐阜県福祉・農業会館内
電話番号:058-275-9826
１０．事故発生時の対応
居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者様がお住まいの市町村、ご家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者様に対して当事業所の居宅支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、当事業所は東京海上日動火災保険株式会社と損害賠償保険契約を結んでいます。
主治医 氏名
連絡先 電話番号
ご家族 氏名
連絡先 電話番号
１１．当社の概要
名 称：十善堂ケアセンター
代表者氏名 ：代表社員 林 浩一
本部所在地 ：美濃加茂市太田町1954-2
TEL０５７４―２６－４８８４／ＦＡＸ０５７４－５１－０４５３
定款の目的に定めた事業
1：介護保険法による指定居宅介護支援事業
2：その他、介護保険法による在宅介護支援事業
１２． その他
サービス利用者からの、求めに応じてサービス提供表、計画書の提出に誠実にお答えします。
13. 重要事項説明書の説明年月日
この重要事項説明書の説明年月日
令和 年 月 日
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者様に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事 業 者
所 在 地 ：美濃加茂市太田町1954-2
事業者名 ：十善堂ケアセンター
代表者名 ：代表社員 林 浩 一
説明者名 ： 十善堂ケアセンター 林 浩一 印
私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項説明を確かに受けました。
利 用 者
住 所：
氏 名： 印
（代 理 人）
住 所：
氏
居宅介護支援重要事項説明書
あなた（またはあなたの家族）が利用しようと考えている居宅介護支援業務について、契約を締結する前に知っておいて頂きたい内容を説明いたします。
分からないこと、分かりにくいことがあれば、遠慮なく質問をして下さい。
この「重要事項説明書」は、「指定居宅介護支援等の人員及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３８号）」第４条の規定に基づき、居宅介護支援契約締結に際して、事業者が予め説明しなければならない内容を記したものです。
１． 十善堂ケアセンターの概要
① 事業者および事業所について
事業者名称
十善堂ケアセンター
事業者番号
２１７１２００４２７
代表者氏名
代表社員 林 浩 一
所 在 地
美濃加茂市太田町１９５４－２
担当者名
林 浩一
連 絡 先
０５７４－２６－４８８４
事業実施地域 美濃加茂市・可児市・坂祝町・富加町・川辺町・八百津町・御嵩町
※上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。
②職員の体制
職 種 職務内容 人員数
管 理 者 事業所の管理全般 １人
介護支援専門員 居宅介護支援業務全般 2人
ホームヘルパー 介 護 全 般 ０人
事 務 職 員 事 務 全 般 １人
③営業日および営業時間
営 業 日
月曜日～土曜日
営業時間
午前９時～午後７時３０分
休業日
日・祝祭日、夏季休業（８月１４～１６日）
冬季休業（１２月３０日～１月3日）
※緊急連絡先 080-5105-4884
２．居宅介護支援の申し込みから提供までの流れと主な内容
①居宅サービス計画作成の支援
利用者様の居宅を訪問し、利用者様および家族様に面接をして情報を収集し、解決 すべき課題を把握します。
当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者様およびその家族様に提供し、利用者様にサービスの選択を求めます。さらに利用者様又はその家族様の希望を踏まえつつ公正中立に行います。
利用者様は、ケアプランに位置づける事業所について、複数の事業所の紹介を求める事、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求める事が出来る。
提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者様およびその家族様に説明し、利用者様から文書による同意を受けます。
その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
②経過観察・再評価
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
利用者様およびその家族様と毎月居宅を訪問し、経過の把握に努めます。
居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
利用者様の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
③ 病院又は診療所への入院の際の支援
・指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ利用者様又はその家族様に対し、利用者様について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、当該利用者様にかかわる介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めなければならない。
・当該利用者様が病院又は診療所に入院する際に、当該利用者様の居宅における日常生活上の能力や利用していた指定居宅サービス等の情報を入院先医療機関と共有することができるようにしなければならない。
④ 施設入所への支援
事業者は、利用者様が介護保険施設への入所を希望した場合、利用者様に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
⑤ 居宅サービス計画の変更
利用者様が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者様双方の同意により居宅サービス計画を変更します。
⑥ 給付管理
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理表を作成し、岐阜県国民健康保険団体連合会に提出します。
⑦ 要介護認定等の申請に係わる援助
事業者は、利用者様が要介護認定等の更新の申請および状態の変化に伴う区分変更を円滑に行えるよう利用者様を援助します。
事業者は、利用者様が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者様に代わって行います。
⑧ ケース処遇記録の作成
事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後5年間保管します。
利用者様は、この 事業者の営業時間内にその事業所にて、利用者様に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
利用者様は、利用者様に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。なお、この複写物の交付にかかる実費分は自己負担となります。
利用者様または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者様が希望した場合、事業者は直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者様に交付します。
３．利用料金等
①居宅介護支援の主な内容および利用料金について
居宅介護支援の内容 介護保険適用の有無 １ヶ月の利用料
ア．居宅サービス計画の作成 左のア～キの内容は、居宅介護支援の一連の業務として、介護保険の適用となるものです。 介護保険の適用となる場合には、利用料を支払う必要はありません。（介護保険により全額負担されます）
イ．居宅サービス事業者との連絡調整
ウ．サービス実施状況・評価
エ．利用者状況の把握
オ．給付管理
カ．要介護（支援）認定申請に対する
協力・援助
キ．相談業務
② 居宅介護支援 要介護1～2（1057単位）10,570円
要介護3～5（1373単位）13,730円
③ その他の費用について
交 通 費 ：利用者様の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、交通費の実費分をいただきます。
キャンセル規定：利用者様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料が必要となります。
契約後、居宅サービス計画の作成段階途中で解約した場合
10,570円～13,730円
「給付管理票」を岐阜県国保連合会提出した後に解約した場合
料金は一切かかりません。
４． 利用者様の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者様の状況把握のため、利用者様の居宅に訪問する頻度の目安
少なくとも １ヶ月に１回
ただし、上記の回数以外にも、利用者様からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者様の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者様の居宅を訪問することがあります。
５． 利用料、その他の費用の請求および支払い方法について
① 利用料、その他の費用の請求
ア． 利用料、その他の費用は利用者負担のある支援業務提供ごとに計算にし、利用のあった月の合計金額により請求いたします。
イ．請求書は、利用明細を添えて利用のあった月の翌月１０日までに利用者様宛にお届けします。ただし、請求額のない月はお届けいたしません。
② 利用料、その他の費用の支払い
利用者負担のある支援業務の提供の都度お渡しする利用者控えと内容を照合の上、請求月の２０日までに、現金払いあるいは下記銀行口座へのお振り込みにて、お支払い下さい。
お支払いをいただきますと、領収書を発行いたします。
振込先銀行口座
十六銀行
美濃加茂支店 普通口座：Ｎｏ．1861698
口座名義：合同会社 十善堂ケアセンター
代表社員 林 浩一
利用料、その他の費用の支払い期日から２ヶ月を遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。
６． サービスの利用方法
① サービスの利用開始
まず、お電話等でお申し込み下さい。
サービスの提供の依頼を受けた後、契約を結び、サービスの提供を開始します。
② サービスの終了
ア． 利用者様のご都合でサービスを終了する場合
文書でお申し出があればいつでもサービスを終了させることができます。文書は当方で用意してありますので、必要なときはお申し付け下さい。
イ． 当方の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知するとともに、この地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③自動終了
以下の場合は、双方の文書がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者様が介護保険施設等に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
・ 利用者様がお亡くなりになった場合や被保険者資格を喪失した場合
③ その他
・ 当社が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者様やご家族様などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が倒産した場合、利用者様は文書で解約を通知することによって、すぐにサービスを終了することができます。
・ 利用者様やご家族様などが当社や当社の介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの不信行為を行った場合は、文書で通知することにより、すぐにサービスを終了させていただく場合がございます。
７．秘密の保持と個人情報の保護について
事業者および事業者の使用する者は、居宅介護支援を提供する上で、知り得た利用者様およびその家族様に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この秘密を保持する義務は契約終了後も継続します。
事業者は、利用者様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者様の個人情報を用いません。
また、利用者様の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者様の個人情報を用いません。
また、利用者様の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族様の個人情報を用いません。
事業者は、利用者様およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報および伝送情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分する際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
８．当センターの居宅介護支援の特徴等
①運営の方針
私たち鍼灸マッサージ師は、従来、高齢者や寝たきり・歩行困難となった人たちに鍼灸マッサージ施術や機能訓練をおこない、自立を目指す人たちのためにその身体と心のケアに力を注いできました。
この度介護保険事業に参入するにあたっても、そのような私たち鍼灸マッサージ師としての治療経験と在宅医療の知識を生かし、よりよい居宅介護支援サービスをご提供することで、介護を必要とされる人々やそのご家族の身体的・精神的苦痛を軽減し、「QOL（生活の質）の向上」に役立つことを目指します。
またそれが、ひいては国民の皆さまの保健衛生と福祉に貢献することができるよう誠心誠意努力し事業に取り組んでいきます。
②サービス利用のためのポイント
事 項 有無 備 考
介護支援専門員の変更 有 変更を希望される方はお申し出下さい。
課題把握の方法 有 居宅サービス計画ガイドライン方式 他
研修の実施 有 関連団体で行われる介護研修会等に参加（年１，２回）
マニュアルの種類 有 美濃加茂市作成「介護・支援サービスガイドブック」利用
使用する契約書 有 独自に作成
９．サービス内容に関する相談、苦情について
（1） 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
（2） その他の窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
事業者の窓口
［合同会社十善堂ケアセンター］ 美濃加茂市太田町１９５４－２
TEL：０５７４－２６－４８８４
担当者：林 浩一
市町村の窓口
［美濃加茂市 高齢福祉課］ 美濃加茂市太田町３４３１－１
TEL：０５７４－２５－２１１１㈹
公的団体の窓口
岐阜県国民健康保険団体連合会
介護障害課苦情相談係
岐阜市下奈良2-2-1 岐阜県福祉・農業会館内
電話番号:058-275-9826
１０．事故発生時の対応
居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者様がお住まいの市町村、ご家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者様に対して当事業所の居宅支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、当事業所は東京海上日動火災保険株式会社と損害賠償保険契約を結んでいます。
主治医 氏名
連絡先 電話番号
ご家族 氏名
連絡先 電話番号
１１．当社の概要
名 称：十善堂ケアセンター
代表者氏名 ：代表社員 林 浩一
本部所在地 ：美濃加茂市太田町1954-2
TEL０５７４―２６－４８８４／ＦＡＸ０５７４－５１－０４５３
定款の目的に定めた事業
1：介護保険法による指定居宅介護支援事業
2：その他、介護保険法による在宅介護支援事業
１２． その他
サービス利用者からの、求めに応じてサービス提供表、計画書の提出に誠実にお答えします。
13. 重要事項説明書の説明年月日
この重要事項説明書の説明年月日
令和 年 月 日
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者様に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事 業 者
所 在 地 ：美濃加茂市太田町1954-2
事業者名 ：十善堂ケアセンター
代表者名 ：代表社員 林 浩 一
説明者名 ： 十善堂ケアセンター 林 浩一 印
私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項説明を確かに受けました。
利 用 者
住 所：
氏 名： 印
（代 理 人）
住 所：
氏