有限会社ケア・ライフ21

　　　　　　　　　　　　　　　　第６回運営推進会議 報告書
　
　　　　　　　　　　　利用者基本情報シート(常に新しい情報に更新すること)
作成者：　　　　　　　　　　　
《基本情報》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　作成日：　　　　　　　　　　　
利　用　　開始日 　　年　　　月　　　日 最新認定日　　　  ・　　　 ・ 新規
更新
要介護度 要支援１　　要支援２　　・　　要介護１　　要介護２　　要介護３　　要介護４　　要介護５　　　
認定期間 　　　年　　 月　　 日　　～　　　　　年　　 月　　 日　　　初回認定日　 　・　　・
本人の状況 在宅　・　入院中 介護保険番号
フリガナ
本人氏名
男・女 Ｔ・Ｓ・Ｈ　　　　年　　月　　日生（　　　）歳
住所 ＴＥＬ 　　　　　（　　　　　）
ＦＡＸ 　　　　　（　　　　　）
日常生活自立度 障害高齢者の日常生活自立度 自立・J１・J２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度 自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ
障害等認定 身障（　　　）・療養（　　　）・精神（　　　）・難病（　　　）・その他（　　　　　　　　　　）
本人の
住居環境 自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室（ 有　　　階・ 無 ）・住居改修（ 有 ・ 無 ）
浴室（ 有　・無 ）                  便所（ 洋式 ・ 和式 ）
段差の問題（ 有 ・ 無 ）　　　　　　寝室（ 有 ・ 無 ）　 　布団 ・ ベッド　

経済状況 国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
申込者（相談者） 続柄 家族構成 家族構成　　　 ◎＝本人、○＝女性、□＝男性
　　　　　　　　  ●■＝死亡、☆＝キーパーソン
               主介護者に「主」
　　　　　　　　　副介護者に「副」
　　　　　　　　　（同居家族等○で囲む） 








日中独居（ 有 ・ 無 ）
家族関係等の状況

住所

緊急
連絡先 氏名 続柄 住所・連絡先