訪問看護とは

・主治医が「訪問看護サービスの利用が必要」と認めた方を対象としたサービスで看護師や理学療法士など、主治医の指示に合わせ専門家がご自宅を訪問し療養上のお世話や診療の補助を行います。要支援1～2、要介護1～5の方、又は、特定疾病が原因で看護、介護を必要とする方がご利用対象です。
・退院後も自宅での医療管理が必要なとき（栄養剤の点滴が必要など）、自宅での療養生活におけるアドバイスが必要な時にご利用ください。

・具体的なサービス内容
　→健康状態の管理（バイタルチェック（血圧、体温、脈拍などのチェック）、病状の観察、精神面のケア）
　→自宅でのリハビリテーション（関節の硬化を防ぐ運動、日常生活動作の訓練（歩行、排泄など）、外出、レクリエーション）
　→治療促進のための看護（医療機器や器具の管理、服薬指導、主治医の指示による処置や検査）
　→相談（住宅改修や福祉用具導入に関する相談、介護負担に関する相談、健康管理、日常生活に関する相談）
　→終末期の看護（痛みの緩和、本人や家族の精神的な支援、看取りの体制に関する相談）

　　　　　　　　　　　　　　　　　[重要事項説明]
知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１　指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者名称 株式会社TRIBALHEARTS
代表者氏名 代表取締役　宇治田　幸司
本社所在地
（連絡先及び電話番号等） 大阪市鶴見区安田4-9-26
（電話06-6780-4906）（ﾌｧｯｸｽ番号06-6780-4906）
法人設立年月日 2016年10月27日

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事業所名称 訪問看護ステーションほーぷ
介護保険指定
事業所番号 大阪市指定（指定事業所番号）
事業所所在地 大阪市鶴見区安田3-11-22
連絡先　相談担当者名 （連絡先電話06-6967-8630・ﾌｧｯｸｽ番号06-6967-8631）
（部署名・訪問看護ステーションほーぷ・相談担当者氏名：木原翔馬）
事業所の通常の
事業の実施地域 大阪市鶴見区、城東区、旭区、都島区、東成区、門真市、守口市

(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的 要介護（要支援）状態にあるものに対し、医師及び看護師が適正な指定居宅療養管理指導を提供することを目的とする。
運営の方針
① 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
② 上記①の観点から、市町村、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者その他保険、医療、福祉サービスを提供するものとの密接な連携に努めます。
③ 利用者の療養に資する等の観点から、当該利用者に直接係わる上記、関係者に必要な情報を提供する以外、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を他に漏らすことはいたしません。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 月曜日から土曜日
営業時間 9時から18時　ただし、祝日、12月30日から1月3日までを除く。

(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 医師の指示による
サービス提供時間 0時から24時

(5) 事業所の職員体制
管理者 （看護師）木原　翔馬

職務内容 人員数
管理者 常勤　1名(看護職員 兼務)
主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
3 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。

看護職員のうち主として計画作成等に従事する者　　常勤4名(うち 1 名 　管理者 兼務)
1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
2 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。
3 利用者へ訪問看護計画を交付します。
4 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
5 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
6 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
7 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
8 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。

看護職員
（看護師・准看護師）常勤　4名　非常勤　1名
1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
2 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

理学療法士等 常勤　0名　非常勤　0名
1　訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
2　訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。

事務職員 常勤　0名　非常勤　1名
介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

３　提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 サービスの内容
訪問看護計画の作成 主治の医師の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
① 全身管理
② 点滴管理
③ 療養上の看護
④ 褥瘡処置　　等

(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
③ 利用者の同居家族に対するサービス提供
④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
【 指定訪問看護ステーションの場合 】
サービス提供区分 算定項目 介護報酬額 ご利用者様負担額
昼　間　（ ８時 ～ １８時 ）
２０分 未満　（314単位） 
看護師による場合 （3,491 円/1割. 349 円　2割. 698 円 3割.1,047円）
２０分 未満　（282単位）
准看護師による場合 （3,135 円/ 1割.314 円 2割.627 円 3割.941円）
３０分 未満　（471単位）
看護師による場合 （5,237 円/1割. 523 円 2割.1,047 円 3割.1,571円）
３０分 未満　（423単位） 
准看護師による場合（ 4,703 円/ 1割.471 円 2割.941 円 3割.1,411円）
３０分 以上 １時間 未満 (823単位)
  看護師による場合 （9,151 円/ 1割.915 円 2割.1,830 円 3割.2,745 円）
 (740 単位）
准看護師による場合 （8,228 円/ 1割.822 円 2割.1,645 円 3割.2,468 円）
１時間 以上１時間３０分未満(1,128 単位)
 看護師による場合 （12,543 円/ 1割.1,254 円 2割.2,508 円 3割.3,762 円）
准看護師による場合（1,015単位） （11,286 円/ 1割.1,128 円 2割.2,257 円 3割.3,385 円）

早朝（ ６時 ～ ８時 ）、　夜間（ １８時 ～ ２２時 ）２５％加算
２０分 未満　（391単位）
看護師による場合 （4,347 円/ 1割.435 円 2割.870 円 3割1,305 円）
２０分 未満　（353単位） 
准看護師による場合 （3,925 円/ 1割.393 円 2割.785 円 3割.1,178 円）

３０分 未満　（588単位）
看護師による場合（6,538 円/ 1割.654 円 2割.1,308 円 3割.1,962 円）
３０分 未満　（529単位） 
准看護師による場合 （5,882 円/ 1割.589 円 2割.1,177 円 3割.1,765 円）

３０分 以上  (1,026単位)１時間 未満   （924単位） 
看護師による場合  （11,409 円 /1割.1,141 円 2割.2,282 円 3割.3,423 円）
准看護師による場合 （10,274 円/ 1割.1,028 円 2割.2,055 円 3割.3,083 円）

１時間 以上  １時間３０分 未満
 (1,406単位) 看護師による場合 （15,634 円/ 1割.1,564 円 2割.3,127 円 3割.4,691円）
(1,266単位）准看護師による場合 （14,077 円/ 1割.1,408 円 2割.2,816 円 3割.4,224 円）

深　夜　（ ２２時 ～ ６時 ） ５０％加算
２０分 未満　（470単位） 
看護師による場合 （5,226 円/ 1割.523 円 2割.1,046 円 3割.1,568 円）
２０分 未満　（423単位）
准看護師による場合 （4,703 円/ 1割.471 円 2割.941 円 3割.1,411円）

３０分 未満　（705単位） 
看護師による場合（7,839 円/ 1割.784 円 2割.1,568 円 3割.2,352 円）
３０分 未満　（635単位）
准看護師による場合 （7,061 円/ 1割.707 円 2割.1,413 円 3割.2,119円）

３０分 以上１時間 未満（1,232単位）
 看護師による場合 （13,699 円/ 1割.1,370 円 2割.2,740 円 3割.4,110 円）
（1,109単位）
准看護師による場合 （12,332 円/ 1割.1,234 円 2割.2,467 円 3割.3,700 円）
１時間 以上　１時間３０分 未満（1,688単位）
看護師による場合 （18,770 円/ 1割.1,877 円 2割.3,754 円 3割.5,631円）
（1,520単位） 
准看護師による場合 （16,902 円/ 1割.1,691 円 2割.3,381 円 3割.5,071円）

【 理学療法士等による訪問の場合 】
サービス提供区分 提供時間帯 介護報酬額 ご利用者様負担額

１日に２回までの場合 
昼間    （294単位）（3,269 円/ 1割.326 円 2割.653 円 3割.980 円）
早朝夜間（366単位）（ 4,069 円/ 1割.407 円 2割.814 円 3割.1,221 円）
深夜    （440単位） （4,892 円/ 1割.490 円 2割.979 円 3割.1,468 円）

１日に２回を超えて行う場合 
昼間     （264単位） （2,935 円/ 1割.294 円 2割.587 円 3割.881 円）
早朝夜間（330単位） （3,669 円/ 1割.367 円 2割.734 円 3割.1,101円）
深夜     （396単位） （4,403 円/ 1割.441 円 2割.881 円 3割.1,321円）

【 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して指定訪問看護を行う場合 】
サービス提供区分 算定項目 介護報酬額 ご利用者様負担額

通常の場合(月額定額制)
看護師による場合 （2,961単位）
（32,926 円/ 1割.3,292 円 2割.6,585 円 3割.9,877 円）

准看護師による訪問が１回でもある場合 （2,895単位）
（32,192 円/ 1割.3,220 円 2割.6,439 円 3割.9,658 円）

日割計算の場合
(１日につき) 
 看護師による場合（97単位）
（ 1,078 円 / 1割.107円   2割.216 円 3割.324 円）
准看護師による訪問が１回でもある場合（95単位）
 （1,056 円/  1割.106円   2割.212 円 3割.317 円）

加算名称 介護報酬額 利用者負担額 算定回数等
緊急時訪問看護加算(Ⅰ)（600単位）
 （6,672 円/ 1割.667 円 2割.1,334 円 3割.2,001円） 1月につき
緊急時訪問看護加算(Ⅱ)（574単位）
 （6,382 円/ 1割.638 円 2割.1,276 円 3割.1,914 円）
専門管理加算（250単位） 
（2,780 円/ 1割.278 円 2割.556 円 3割.834 円） 1月につき
特別管理加算(Ⅰ)（500単位）
（5,560 円/ 1割.556 円 2割.1,112 円 3割.1,668 円 ）1月につき
特別管理加算(Ⅱ)（250単位） 
（2,780 円/ 1割.278 円 2割.556 円 3割.834 円）
ターミナルケア加算（2500単位）
 （27,800 円/ 1割.2,780 円 2割.5,560 円 3割.8,340 円） 死亡月に1回
初回加算Ⅰ（350単位）
 （3,892 円/ 1割.389 円 2割.778 円 3割.1,167 円） 初回のみ、1回につき
初回加算Ⅱ（300単位）
（ 3,336円/ 1割.334 円 2割.668 円 3割.1,001 円）
退院時共同指導加算（600単位） 
（6,672 円/ 1割.668 円 2割.1,335 円 3割.2,002 円） 1回につき
遠隔死亡診断補助加算（150単位）
（ 1,668 円/ 1割.166 円 2割. 333 円 3割.500 円） 1回につき
口腔連携強化加算（50単位） 
（556 円/ 1割.56 円 2割.112 円 3割.167 円） 1月につき
看護・介護職員連携強化加算（250単位）
 （2,780 円/ 1割.278 円 2割.556 円 3割.834 円） 1月につき
看護体制強化加算（Ⅰ）（550単位）
（ 6,116 円/ 1割.612 円 2割.1,224 円 3割.1,835 円） 1月につき
看護体制強化加算（Ⅱ）（200単位） 
（2,224 円/ 1割.223 円  2割.445 円 3割.668 円） 1月につき
複数名訪問看護加算(Ⅰ)
（２５４単位　３０分未満)
（2,824円/ 1割.283 円 2割.565 円 3割.848 円） 1回につき
(４０２単位　３０分以上)
（4,470 円/ 1割.447 円 2割.894 円 3割.1,341 円） 1回につき
複数名訪問看護加算(Ⅱ)
（２０１単位　３０分未満)
 （2,235 円/ 1割.224 円 2割.447 円 3割.671 円） 1回につき
（３１７単位　３０分以上)
（3,525 円/ 1割.353 円 2割.705 円 3割.1,058円） 1回につき
長時間訪問看護加算（300単位） 
（3,336 円/ 1割.334 円 2割.668 円 3割.1,001円） 1回につき

中山間地域等における小規模事業所加算 所定単位数の10％加算 

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 所定単位数の５％加算 

要介護５の者の場合（＋800単位）
〈定期巡回・随時対応型訪問介護、看護事業所と連携する場合〉
（ 8,896 円/ 1割.890 円 2割.1,780円 3割.2,669円） 1月につき
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
〈訪問看護ステーション及び病院又は診療所〉（６単位） 
（66 円/ 1割.7 円 2割.14 円 3割.20 円） 1回につき
サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
〈訪問看護ステーション及び病院又は診療所〉（３単位）
（ 33 円/ 1割.4 円 2割.7 円 3割.10 円） 1回につき
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
〈定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携する場合〉（５０単位）
 （556 円/ 1割.56 円 2割.112 円 3割.167 円） 1月につき
サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
〈定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携する場合〉（２５単位） 
（278 円/ 1割.28 円 2割.56 円 3割.84 円） 1月につき
新型コロナウイルス感染症への対応
緊急訪問看護加算（265単位） 
（2,946 円/1割.294 円 2割.589 円 3割.883 円） 1月につき
緊急時の長時間訪問看護・指導加算（208単位）
（ 2,312 円/1割. 231 円 2割.462 円 3割.693 円） 1日につき
長時間訪問看護・指導加算（104単位） 
（1,156 円/1割.115 円 2割.231 円 3割.346 円） 1日につき
特別訪問看護指示加算（100単位） 
（1,112 円/ 1割.111 円 2割.222 円 3割.333 円） 月に2回特別訪問看護指示が交付された場合1月につき

※ 当事業所と同一の建物若しくは同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者に対して訪問看護を行った場合は、上記金額の90/100となります。
当事業所と同一の建物若しくは同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者の人数が1月あたり50人以上の建物に居住する利用者に対して訪問看護を行った場合は上記金額の85/100となります。
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行います。
※ 緊急時訪問看護加算は、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体制にある旨を説明し、同意を得た場合に加算します。
※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
なお、特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する状態の利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。
※ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。
「その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。なお、退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。
※ 退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者に対し、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。なお、初回加算を算定する場合は算定しません。
※ 看護・介護職員連携強化加算はたん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
※ 複数名訪問看護加算Ⅰは、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算し、複数名訪問看護加算Ⅱは、看護師等が看護補助者と同時に訪問看護を行う場合に加算します。
※ 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。
※ サービス提供体制強化加算及び看護体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして大阪市に届け出た訪問看護事業所が、利用者に対して、訪問看護を行った場合に加算します。
※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による提供となります。
※ 【利用料の支払いについて、事業者が法定代理受領を行わない場合】
上記に係る利用料は、利用者が全額を一旦お支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に、利用者負担額を除いた居宅介護サービス費の支給申請を行ってください。
４　その他の費用について
①  交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。
②  キャンセル料
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
・24時間前までのご連絡の場合 キャンセル料は不要です
・12時間前までにご連絡の場合 １提供当りの料金の50％を請求いたします。
・12時間前までにご連絡のない場合 １提供当りの料金の100％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

５　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
①利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等
ア 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月末日までに利用者あてお届け（郵送）します。

②利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み
(イ)利用者指定口座からの自動振替
(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６　担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右の相談担当者までご相談ください。
ア　相談担当者氏名　（氏名）木原　翔馬
イ　連絡先電話番号　　（電話番号）06-6967-8630
　　同ﾌｧｯｸｽ番号　　 　（ﾌｧｯｸｽ番号）06-6967-8631
ウ　受付日及び受付時間　
（月曜日～土曜日　9時～18時）

※担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

７　サービスの提供にあたって
（1）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3）主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
（4）サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
（5）看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

8　虐待防止・身体拘束に関する事項
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待・身体拘束の防止等のため、次の措置を講ずるよう努めるものとする。
（1）虐待防止に関する責任者の選定及び設置
（2）虐待防止・身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を設置し、定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（3）虐待防止・身体拘束等の適正化のための指針の整備をする。
（4）従業者に対して、虐待防止・身体拘束等の適正化のための定期的な研修を実施する等の必要な措置を講じる。
（5）成年後見制度の利用支援
（6）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待等を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報する。
（7）事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急・やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行いません。やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、事前に十分な説明の上、利用者又は家族等に同意を得るとともにその態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。
虐待防止に関する責任者 看護師　木原　翔馬
虐待防止に関する担当者 看護師　木原　翔馬

９　秘密の保持と個人情報の保護について
1.利用者及びその家族に関する秘密の保持について
①事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

2.個人情報の保護について
①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10　緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【家族等緊急連絡先】 氏名　　　　　　　　　　　様　　　　　　続柄　
住所　
電話番号　
携帯電話　
勤務先　
【主治医】 医療機関名　
住所　
医師名　
電話番号　
11　事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
います。
【市町村（保険者）の窓口】（利用者の居宅がある区役所の介護保険担当部署の名称
*保険者が大阪市外の場合は、利用者の保険者となる市役所の介護保険担当部署の名称 所 在 地　大阪市鶴見区横堤5丁目4番19号
電話番号　06-6915-9859ﾌｧｯｸｽ番号06-6913-6235
受付時間　9時～17時30分
【居宅支援事業者の窓口】 事業所名　
所在地　
電話番号　
担当介護支援専門員　　　　　　　　　　　様

保険会社名　　三井住友海上火災保険株式会社
保険名　訪問看護事業者総合保障制度
補償の概要　訪問看護事業者賠償責任保険
・訪問看護事業者やその業務事業者が業務の遂行に伴い、万が一利用者やその家族の第三者にケガをさせてしまったり、財物を損壊させてしまった場合、その法律上の損害賠償責任を補償。
・訪問看護業務を遂行する上で、利用者に対する不当な身体の拘束による自由の侵害・名誉き損ならびに口頭、文書、図画等の表示行為による名誉き損・プライバシーの侵害が発生した場合、それによって事業者もしくは役職員が被る法律上の損害賠償責任について補償。（対人賠償、対物賠償、人格権侵害、初期対応費用）
・訪問看護事業者が、第三者から過度なクレーム行為を受けた場合に、そのクレームへ対応するために要した弁護士費用を補償。（クレームサポート補償特約）
12　身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13　心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14　居宅介護支援事業者等との連携
①指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
②サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15　サービス提供の記録
①指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
②指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
③利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
④提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。
16　業務継続計画の策定等
(1) 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2) 感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
(3) 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
17　衛生管理等
(1) 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
(3) 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
(4) 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(5) 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
18　指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) 訪問看護計画を作成する者
氏　名　　　　　木原　翔馬　　　　（連絡先：　06-6967-8630　）

(2) 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日 訪問時間帯 サービス内容 介護保険
適用の有無 利用料 利用者負担額
月 有・無 円 円
火 有・無 円 円
水 有・無 円 円
木 有・無 円 円
金 有・無 円 円
土 有・無 円 円
日 有・無 円 円
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 円

(3) その他の費用
①交通費の有無 （有・無の別を記載）サービス提供1回当り…（無料）
②キャンセル料 重要事項説明書４－②記載のとおりです。

(4) １か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安 　　　円

※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。
19　サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
措置の概要
１　利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置等
　・相談及び苦情に関する常設の窓口を設置し、相談担当者を設けている
常設窓口　：電話06-6967-8630　　　　FAX06-6967-8631
※利用者にはこの内容の印刷物を配布し、主知する予定にしている。　
　・相談及び苦情内容について「相談苦情対応シート」を作成している。
　・担当者が不在の場合、誰もが対応可能なようにするとともに確実に担当者に引き継ぐ体制を敷いている。
２　円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
　・苦情又は、相談があった時は、利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。
　・管理者は、訪問看護員に事実関係の確認を行う。
　・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、時下の対応を決定する。
　・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までに連絡する。）
３　その他参考事項
　・事業所において処理得ない内容についても、行政窓口等関係機関との協力により適切な対応方法を利用者の立場に立って検討し、対処する。

(2) 苦情申立の窓口
【事業者の窓口】
（事業者の担当部署・窓口の名称）
所 在 地　大阪市鶴見区安田3-11-22
電話番号06-6967-8630ﾌｧｯｸｽ番号06-6967-8631
受付時間9：00～18：00
【区役所（保険者）の窓口】
（利用者の居住する区の区役所介護保険担当部署の名称）
所 在 地　大阪市鶴見区横堤5丁目4番19号
電話番号　06-6915-9859ﾌｧｯｸｽ番号06-6913-6235
受付時間　9時～17時30分
【市役所（保険者）の窓口】
大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課
（指定・指導グループ） 大阪市中央区船場中央３丁目１番７－３３１号
電話番号：06-6241-6310  FAX:06-6241-6608
受付時間 9：00 ～ 17：30
【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会
所 在 地　大阪市中央区常盤町一丁目3番8号中央大通ＦＮビル
電話番号06-6949-5418
受付時間　9:00～17:00　（土日祝休み）

20　重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日 令和　　年　　　月　　　日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成25年大阪市条例第26号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事業者 所在地 大阪市鶴見区安田3-11-22
法人名 株式会社TRIBAL HEARTS
代表者名 代表取締役　　宇治田　幸司
事業所名 訪問看護ステーションほーぷ
説明者氏名 管理者　　木原　翔馬

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者
住　所
氏　名

代理人
住　所
氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）