1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話番号：０７０－３３９８－５３５１（午前8時30分～午後5時30分）
ﾌｧｯｸｽ番号：０４８－２６６－１０５８
担当 ： 石塚雪子
2. 当事業所の概要
（1） 事業所の名称、所在地、指定番号及びサービス提供地域
事業所名 ユーカリ介護サービス
所在地 埼玉県川口市芝新町11番26号
介護保険指定番号 （ 1170208068 ）
サービスを提供する対象地域 川口市、蕨市、さいたま市、戸田市
＊上記の地域以外の方でもご希望の方はご相談下さい。
（2）職員体制
業務内容
常勤 介護支援専門員 管理者及びｹｱﾌﾟﾗﾝの作成 1名
非常勤 介護支援専門員 ｹｱﾌﾟﾗﾝの作成及び事務 1名
合計 2名
（3） 営業時間
月・火・水・金 午前8時30分～午後5時30分
土 午前8時30分～午後1時
木 休業日（ただし緊急時は対応）
その他休業日 日・祝日、夏季（8月13日～8月15日）、年末年始（12月29日～1月3日）
3. 利用申し込みからサービス提供までの流れと主な内容
（1） 居宅サービス計画の作成
利用者のご家庭を訪問して、ご利用者の心身の状況、おかれている環境などを把握した上で居 宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービスが、総合的かつ効率的に提供 されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。また、居宅サービス計画は、ご利用者の希望 に基づき作成されるものであるため、複数の指定介護サービス事業者の紹介を求めることや、その事業者の選定理由の説明を求めることができます。
その他、前6ヶ月に当事業所で作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護（以下訪問介護等という）がそれぞれ位置づけられた居 宅 サービス計画の数が占める割合、居宅サービス計画に位置づけられた訪問介護等ごとの回数のうち同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合等につき説明します。
（2）モニタリング
生活やサービス利用状況について把握を行うために、少なくとも月に１回は利用者の居宅を訪問します（モニタリング）。その際に、サービス利用の日程等について説 明し同意を頂きます。
利用者、家族等の同意を得たうえで、テレビ電話装置等を活用した状況把握を行う場合は、２月に１回の訪問とさせて頂きます。
面接時など、スマートフォンやタブレット等のICTを活用して業務を行うことがあります。書面で説明、同意等を行うものについて、電磁的記録による対応を行う場合あります。
↑ 要介護認定 ↑ 介護サービス計画の作成依頼 ↑ 利用者と事業者の契約 ↑ 利用者や家族の状況を把握 ↑ サービス計画原案を作成 ↑ サービス担当者会議 ↑ 利用者が内容を確認・同意 サービス利用開始 モニタリング
↑
4. 利用料金
（1） 居宅介護支援利用料
当事業者が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご利用者の利用料負担はありません。
但し、ご利用者の保険料の滞納などにより、法定代理受領ができなくなった場合は、一旦下記料金をいただくことになります。その場合は、当方が発行したサービス提供証明書及び領収書を市町村の窓口に提出しますと、保険給付相当分の払い戻しを受けることができます。
（Ⅰ）居宅介護支援
要介護1・2 要介護3・4・5
45件未満 1086単位（11,620円） 1411単位 （15,097円）
45件以上60件未満 544単位（5,820円） 704単位 （7,532円）
60件以上 326単位（3,488円） 422単位 （4,515円）
（Ⅱ）居宅介護支援（ケアプランデータ送信システム活用及び事務員を配置）
要介護1・2 要介護3・4・5
50件未満 1086単位（11,620円） 1411単位 （15,097円）
50件以上60件未満 527単位（5,638円） 683単位 （7,308円）
60件以上 316単位（3,381円） 410単位 （4,387円）
＊地域加算（5級地）10.70円を乗じます。
加算項目 加算単位
初回加算 300単位（3,210円）
入院時情報連携加算（1） 250単位（2,675円）
入院時情報連携加算（2） 200単位（2,140円）
退院・退所加算（連携1回） 450単位（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ無）（4,815円）
600単位（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有）（6,420円）
退院・退所加算（連携2回） 600単位（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ無）（6,420円）
750単位（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有）（8,025円）
退院・退所加算（連携3回） 900単位（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有）（9,630円）
緊急カンファレンス加算 200単位（2,140円）
通院時情報連携加算 50単位（535円）
（2） 交通費
前記2の（1）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
通常の事業の実施地域を越えて行う居宅介護支援を提供する際は、通常の事業の実施地域を越える地点からその交通費の実費を請求させていただきます。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を請求させていただきます。
○通常の事業の実施地域を越えた地点から、片道10ｋｍ未満 500円
○通常の事業の実施地域を越えた地点から、片道10ｋｍ以上 1,000円
（3）支払い方法
料金が発生する場合、1ヵ月ごとに計算し、ご請求をいたしますので、翌月
末までにお支払い下さい。お支払いいただきますと、領収書を発行します。お支払い方法はご契約の際に決めさせていただきます。
上記（２）の場合は、サービス利用時にその都度お支払い下さい。
5. サービスの利用方法
（1） サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込み下さい。当事業所職員がお伺いいたします。
契約を締結した後、サービスの提供を開始します。
（2） サービスの終了（契約書第12条）
①利用者のご都合でサービスを終了する場合
いつでも解約できます。（契約第12条―1項）
②当事業所の都合でサービスを終了する場合（契約書第12条―2項）
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させてい
ただく場合がございます。その場合は、終了1ヵ月前までに文書で通
知するとともに、地域の他の居宅支援事業者をご紹介いたします。
③自動終了（契約書第12条―4項）
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたし
ます。
・利用者が介護保険施設に入所した場合
・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、
自立または要支援と認定された場合
この場合、その後についてはご相談に応じます。
・利用者がお亡くなりになった場合
④入院時
病院または診療所に入院する必要が生じた場合は、担当介護支援専門員（ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ）の氏名及び連絡先を病院または診療所に伝えて下さい。
⑤その他
利用者やご家族などが、当事業所や当事業所の介護支援専門員に対し
て本契約を継続しがたいほどの不信行為等を行った場合は、文書で通
知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合が
ございます。
6. 当事業所の居宅介護支援の特徴等
（1）運営の方針
法人の理念「希望・愛・感謝」に基づき、利用者の意思や人格を尊重し、
心身の状況や環境に応じ適切なサービスが提供されるよう、常に利用者の
立場に立って支援していきます。
市町村、地域包括支援センター、その他保健医療福祉のサービス提供者と
密接な連携を行っていきます。
（2）サービス利用のために
・介護支援専門員の変更：変更を希望される方はお申し出下さい。
・課題分析：「居宅サービス計画ガイドライン方式」を使用。
7. 事故発生時の対応
（1）サービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者のご家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（2）サービス提供により、賠償すべき事故が生じた場合には、速やかに損害賠償を行います。
8. 個人情報の保護
(1) 事業者は、利用者及びその家族等の個人情報については、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を守り、適切な取り扱いに努めるものとする。
(2) 事業者が得た利用者及び家族等の個人情報については、事業所での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者及びその家族（または代理人）の了解を得るものとする。
9. サービス内容に関する苦情
(1) 当事業所の利用相談・苦情担当
担当：石塚雪子 電話：０７０－３３９８－５３５１
(2) その他、当事業所以外に下記、苦情窓口に相談することができます。
川口市役所(介護保険課) 電話：０４８－２５８－１１１０
蕨市役所(健康福祉部介護保険室) 電話：０４８－４３２－３２００
さいたま市南区役所(高齢介護課) 電話：０４８－８４４－７１７８
戸田市役所(長寿介護課) 電話：０４８－４４１－１８００
埼玉県国保連合会(介護保険課 苦情対応係) 電話：０４８－８２４－２５６８
10. 当法人の概要
(1) 名称・法人種別 合同会社 ユーカリ
(2) 代表者氏名 代表社員 石塚雪子
(3) 所在地 埼玉県川口市芝新町11番26号
(4) 電話番号 070－3398－5351
(5) 運営する事業 居宅介護支援 ユーカリ介護サービス
11. 虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護、虐待の発生または再発の防止のため指針を整備し担当者を置き、対策を検討する委員会の開催や研修を定期的に行い職員である介護支援専門員に周知徹底します。
12. 衛生管理等
感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備し対策を検討する委員会を設立し、研修および訓練を実施します。介護支援専門員の清潔保持や健康管理、事務所や備品の衛生的な管理に努めます。
13. 業務継続計画の策定等
事業者は、感染症や災害が発生した場合の業務継続のために業務継続計画を作成し必要な研修や訓練を定期的に行い見直していきます。
令和 年 月 日
居宅介護支援サービスの提供開始にあたり、ご利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。
所在地 埼玉県川口市芝新町11番26号
事業者 合同会社 ユーカリ
代表 石塚雪子
(事業所名) ユーカリ介護サービス
説明者 印
私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。
利用者 住所
氏名 印
(代理人) 氏名 （続柄） 印
住所