居宅介護支援事業所重要事項説明書 [令和6年4月01日現在]
1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 （ 080-9587-9974 ） （月～金曜日 9：00～18：00）
担 当 介護支援専門員 柳 井 道 子 ／管理責任者 柳 井 道 子
ご不明な点は、何でもおたずねください。
2. 居宅介護支援事業所の概要
（1） 居宅介護支援事業所者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名 ケアパートナー あゆみ
所在地 千葉市緑区誉田町2-90-18
事業所の指定番号 居宅介護支援事業 （ 千葉県 第1270502352 号）
サービスを提供する実施地域※ 千葉市全域
※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2） 事業所の職員体制
管理者 1名 介護支援専門員 1名
（3） 営業時間
月～金曜日 午前9時から午後6時まで
※ （土曜・日曜・祝日・１２月２９日～１月３日は休業）
（4） 事業計画及び財務内容について
事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば閲覧することができます。
3. 居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ
付属別紙２「サービス提供の標準的な流れ」参照
4. 利用料金
（1） 利用料（ケアプラン作成料）
（居宅介護支援利用料）
（ア）介護支援専門員取扱件数45件未満の場合
要介護１・２ １２，０００円 要介護３・４・５ １５，５９１円
（イ） 介護支援専門員取扱件数45件以上60件未満の場合
要介護１・２ ６，０１１円 要介護３・４・５ ７，７７９円
（ウ） 介護支援専門員取扱件数60件以上場合
要介護１・２ ３，６０２円 要介護３・４・５ ４，６６３円
（エ）加算 加算額 算定回数等
要介護度による区分なし
◎ 初回加算 3,315円／月 新規に居宅サービス計画を作成する場合要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合
◎ 入院時情報連携加算（Ⅰ） ２，７６２円／月 利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院
又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提
供していること。
※ 入院日以前の情報提供を含む。
※ 営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日
◎ 入院時情報連携加算（Ⅱ） ２，２１０円／月 利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、
当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な
情報を提供していること。
※ 営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３
日目が営業日でない場合は、その翌日を含む。
◎ 退院・退所加算
（カンファレンス参加） 6,630円／連携1回
8,287円／連携2回
9,945円／連携3回
退院等に当たって医療機関等の職員と面談を行いかつ医療機関等におけるカンファレンスに参加し利用者に関する必要な情報を得たうえでケアプランを作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合。
※連携３回については３回のうち１回以上について入院中の担当医等との会議に参加し退院・退所後の在宅での療養上必要な説明を行った上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に限る
◎ 退院・退所加算
（カンファレンス参加なし）
4,972円／連携1回
6,630円／連携2回
退院等に当たって医療機関等の職員と面談を行い利用者に関する必要な情報を得たうえでケアプランを作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合。
◎ 通院時情報連携加算 525円/月 利用者が病院又は診療所において医師又は歯科医師の診察を受けるときに介護支援専門員が同席し、医師又は歯
科医師等に対して当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報の提供を行うとともに、医師又は歯科医師等から当該利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合
◎ ターミナルケアマネジメント加算 4,420円/月 在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡日前14日以内に２日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合
前々年度の３月から前年度の２月までの間におい
てターミナルケアマネジメント加算を15回以上算定
していること。
◎ 緊急時等居宅カンファレンス加算 2,210円／回 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合
（一月に２回を限度）
（2） 交通費
前記2の（1）のサービス提供地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費の実費が必要です。
（3） 解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。
5. サービス内容に関する苦情
（1） 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
（2） その他の窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
市町村の苦情相談窓口
千葉市保健福祉局高齢障害部介護保険事業課 043-245-5256
中央区 高齢障害支援課 介護保険室 043-221-2198
若葉区 高齢障害支援課 介護保険室 043-233-8264
稲毛区 高齢障害支援課 介護保険室 043-284-6242
美浜区 高齢障害支援課 介護保険室 043-270-4073
花見川区 高齢障害支援課 介護保険室 043-275-6401
緑 区 高齢障害支援課 介護保険室 043-292-9491
国保連等
千葉県国民健康保険団体連合会 043-254-7428
６．虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 柳井道子
（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 研修を実施するとともに研修を通じて人権意識向上や知識や技術の向上に努めます。
（5） 個別支援計画書の作成など適切な支援の実施に努めます
（6） サービス提供中に当該事業所従業者または養護者による虐待を受けたと思われるお客様を発見した場合は速やかにこれを市町村に通報します。
７.身体拘束について
他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等は行いません。身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します
7．その他
（1） 居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利用者の退院時等にケアマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当と認められるケースについて、居宅介護支援の基本報酬の算定を行います
（2） ケアマネジメントの公正中立性の確保を図る観点から、以下について、利用者に説明を行うとともに、介護サービス情報公表制度において公表します。
①前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合
②前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合
（3） 利用者又はその家族の同意がある場合、サービス担当者会議及び入院中のカンファレンスをテレビ電話装置等（オンラインツール）を活用して行うことができるものとする。その際、個人情報の適切な取扱いに留意する感染症の発生及びまん延等に関する取組の徹底を求める観点から委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練（シミュレーション）の実施等に取り組みます。（令和6年4月1日まで経過措置期間とする）
（4） 感染症の発生及びまん延等に関する取組の徹底を求める観点から、指針の整備、研修の実施、訓練（シミュレーション）の実施等に取り組みます（令和6年4月1日まで経過措置期間とする）。
（5） 利用者の人権の擁護、虐待の防止等の観点から、虐待の発生又はその再発を防止するための指針の整備、研修の実施、担当者を定めます（令和6年4月1日まで経過措置期間とする）。
（6）男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえつつ、ハラスメント対策に取り組みます。
（6）状況によってはテレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングをおこないます。
実施にあたり以下の要件を満たした場合実施します
ア.利用者の同意を得ること。
イ.サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること。
ⅰ 利用者の状態が安定していること。
ⅱ 利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること（家族のサポートがある場合も含む）。
ⅲ テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集します。
ウ.少なくとも２月に１回（介護予防支援の場合は６月に１回）は利用者の居宅を訪問すること。
8.当法人の概要
法人種別・名称 株式会社 パシト
資本金 ４５０ 万円（資本準備金含まず） ※平成29年4月1日現在
社員数 50 名
設 立 平成23年9月
所在地・電話 千葉市中央区川戸町329-35
代表取締役 木 村 守 峰 電話 ０４３－４８８－６０５６
事業内容 居宅介護支援事業、訪問看護事業、訪問介護事業、２４時間重度訪問介護事業
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
1. 提供する居宅介護支援について
・ 利用者が要介護認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
・ 居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。
・ 作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。
2. 要介護認定後の契約の継続について
・ 要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・ また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この付属別紙に定める内容については終了することとなります。
3. 要介護認定の結果、自立（非該当）または要支援となった場合の利用料について
要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、利用料をいただきません。
4. 注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（1） 要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。
（2） 要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。
1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 （ 080-9587-9974 ） （月～金曜日 9：00～18：00）
担 当 介護支援専門員 柳 井 道 子 ／管理責任者 柳 井 道 子
ご不明な点は、何でもおたずねください。
2. 居宅介護支援事業所の概要
（1） 居宅介護支援事業所者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名 ケアパートナー あゆみ
所在地 千葉市緑区誉田町2-90-18
事業所の指定番号 居宅介護支援事業 （ 千葉県 第1270502352 号）
サービスを提供する実施地域※ 千葉市全域
※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2） 事業所の職員体制
管理者 1名 介護支援専門員 1名
（3） 営業時間
月～金曜日 午前9時から午後6時まで
※ （土曜・日曜・祝日・１２月２９日～１月３日は休業）
（4） 事業計画及び財務内容について
事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば閲覧することができます。
3. 居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ
付属別紙２「サービス提供の標準的な流れ」参照
4. 利用料金
（1） 利用料（ケアプラン作成料）
（居宅介護支援利用料）
（ア）介護支援専門員取扱件数45件未満の場合
要介護１・２ １２，０００円 要介護３・４・５ １５，５９１円
（イ） 介護支援専門員取扱件数45件以上60件未満の場合
要介護１・２ ６，０１１円 要介護３・４・５ ７，７７９円
（ウ） 介護支援専門員取扱件数60件以上場合
要介護１・２ ３，６０２円 要介護３・４・５ ４，６６３円
（エ）加算 加算額 算定回数等
要介護度による区分なし
◎ 初回加算 3,315円／月 新規に居宅サービス計画を作成する場合要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合
◎ 入院時情報連携加算（Ⅰ） ２，７６２円／月 利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院
又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提
供していること。
※ 入院日以前の情報提供を含む。
※ 営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日
◎ 入院時情報連携加算（Ⅱ） ２，２１０円／月 利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、
当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な
情報を提供していること。
※ 営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３
日目が営業日でない場合は、その翌日を含む。
◎ 退院・退所加算
（カンファレンス参加） 6,630円／連携1回
8,287円／連携2回
9,945円／連携3回
退院等に当たって医療機関等の職員と面談を行いかつ医療機関等におけるカンファレンスに参加し利用者に関する必要な情報を得たうえでケアプランを作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合。
※連携３回については３回のうち１回以上について入院中の担当医等との会議に参加し退院・退所後の在宅での療養上必要な説明を行った上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に限る
◎ 退院・退所加算
（カンファレンス参加なし）
4,972円／連携1回
6,630円／連携2回
退院等に当たって医療機関等の職員と面談を行い利用者に関する必要な情報を得たうえでケアプランを作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合。
◎ 通院時情報連携加算 525円/月 利用者が病院又は診療所において医師又は歯科医師の診察を受けるときに介護支援専門員が同席し、医師又は歯
科医師等に対して当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報の提供を行うとともに、医師又は歯科医師等から当該利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合
◎ ターミナルケアマネジメント加算 4,420円/月 在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡日前14日以内に２日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合
前々年度の３月から前年度の２月までの間におい
てターミナルケアマネジメント加算を15回以上算定
していること。
◎ 緊急時等居宅カンファレンス加算 2,210円／回 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合
（一月に２回を限度）
（2） 交通費
前記2の（1）のサービス提供地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費の実費が必要です。
（3） 解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。
5. サービス内容に関する苦情
（1） 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
（2） その他の窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
市町村の苦情相談窓口
千葉市保健福祉局高齢障害部介護保険事業課 043-245-5256
中央区 高齢障害支援課 介護保険室 043-221-2198
若葉区 高齢障害支援課 介護保険室 043-233-8264
稲毛区 高齢障害支援課 介護保険室 043-284-6242
美浜区 高齢障害支援課 介護保険室 043-270-4073
花見川区 高齢障害支援課 介護保険室 043-275-6401
緑 区 高齢障害支援課 介護保険室 043-292-9491
国保連等
千葉県国民健康保険団体連合会 043-254-7428
６．虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 柳井道子
（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 研修を実施するとともに研修を通じて人権意識向上や知識や技術の向上に努めます。
（5） 個別支援計画書の作成など適切な支援の実施に努めます
（6） サービス提供中に当該事業所従業者または養護者による虐待を受けたと思われるお客様を発見した場合は速やかにこれを市町村に通報します。
７.身体拘束について
他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等は行いません。身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します
7．その他
（1） 居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利用者の退院時等にケアマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当と認められるケースについて、居宅介護支援の基本報酬の算定を行います
（2） ケアマネジメントの公正中立性の確保を図る観点から、以下について、利用者に説明を行うとともに、介護サービス情報公表制度において公表します。
①前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合
②前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合
（3） 利用者又はその家族の同意がある場合、サービス担当者会議及び入院中のカンファレンスをテレビ電話装置等（オンラインツール）を活用して行うことができるものとする。その際、個人情報の適切な取扱いに留意する感染症の発生及びまん延等に関する取組の徹底を求める観点から委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練（シミュレーション）の実施等に取り組みます。（令和6年4月1日まで経過措置期間とする）
（4） 感染症の発生及びまん延等に関する取組の徹底を求める観点から、指針の整備、研修の実施、訓練（シミュレーション）の実施等に取り組みます（令和6年4月1日まで経過措置期間とする）。
（5） 利用者の人権の擁護、虐待の防止等の観点から、虐待の発生又はその再発を防止するための指針の整備、研修の実施、担当者を定めます（令和6年4月1日まで経過措置期間とする）。
（6）男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえつつ、ハラスメント対策に取り組みます。
（6）状況によってはテレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングをおこないます。
実施にあたり以下の要件を満たした場合実施します
ア.利用者の同意を得ること。
イ.サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること。
ⅰ 利用者の状態が安定していること。
ⅱ 利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること（家族のサポートがある場合も含む）。
ⅲ テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集します。
ウ.少なくとも２月に１回（介護予防支援の場合は６月に１回）は利用者の居宅を訪問すること。
8.当法人の概要
法人種別・名称 株式会社 パシト
資本金 ４５０ 万円（資本準備金含まず） ※平成29年4月1日現在
社員数 50 名
設 立 平成23年9月
所在地・電話 千葉市中央区川戸町329-35
代表取締役 木 村 守 峰 電話 ０４３－４８８－６０５６
事業内容 居宅介護支援事業、訪問看護事業、訪問介護事業、２４時間重度訪問介護事業
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
1. 提供する居宅介護支援について
・ 利用者が要介護認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
・ 居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。
・ 作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。
2. 要介護認定後の契約の継続について
・ 要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・ また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この付属別紙に定める内容については終了することとなります。
3. 要介護認定の結果、自立（非該当）または要支援となった場合の利用料について
要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、利用料をいただきません。
4. 注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（1） 要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。
（2） 要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。